新生兒寒冷損傷綜合征
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寒冷損傷綜合征(cold injury syndrome)，簡稱新生兒冷傷，因多有皮膚硬腫，故又稱之為新生兒硬腫癥。系由于寒冷或(和)多種疾病所致，以低體溫和皮膚硬腫為主要臨床表現(xiàn)，重癥可并發(fā)多器官功能衰竭。多見于早產(chǎn)兒和寒冷的季節(jié)，也可發(fā)生在嚴(yán)重的敗血癥過程中，以皮膚、皮下脂肪組織硬化、水腫為特征，以早產(chǎn)、窒息、感染的新生兒為常見，重癥可出現(xiàn)多器官功能損害。
目錄 |
新生兒寒冷損傷綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
1.內(nèi)因
①體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟。環(huán)境溫度低時(shí)，其增加產(chǎn)熱和減少散熱的調(diào)節(jié)功能差，使體溫降低。
②體表面積相對較大，皮下脂肪少，皮膚薄，血管豐富，易于失熱。寒冷時(shí)散熱增加，導(dǎo)致低體溫。
③軀體小，總液體含量少，體內(nèi)儲(chǔ)存熱量少，對失熱的耐受能力差，寒冷時(shí)即使有少量熱量丟失，體溫便可降低。
④新生兒由于缺乏寒戰(zhàn)反應(yīng)，寒冷時(shí)主要靠棕色脂肪代償產(chǎn)熱，但其代償能力有限，寒冷時(shí)易出現(xiàn)低體溫。棕色脂肪分布在頸、肩胛間、腋下、中心動(dòng)脈、腎和腎上腺周圍。
⑤皮下脂肪中飽和脂肪酸含量高，由于其熔點(diǎn)高，低體溫時(shí)易于凝固，出現(xiàn)皮膚硬腫。
2.外因
①寒冷環(huán)境：寒冷使末梢血管收縮，去甲腎上腺素分泌增多，致棕色脂肪分解，增加產(chǎn)熱以維持體溫，寒冷時(shí)間長，則棕色脂肪耗竭，化學(xué)產(chǎn)熱能力劇降，導(dǎo)致新生兒寒冷損傷，發(fā)生心肺功能抑制的惡性循環(huán)。胎兒娩出后體溫隨室溫下降;窒息、麻醉、母用鎮(zhèn)靜藥、感染及產(chǎn)傷等因素，均可影響體溫調(diào)節(jié)，更易發(fā)生低體溫。
②攝入量不足：早產(chǎn)兒熱量攝入不足，加之新生兒糖原儲(chǔ)備少，產(chǎn)熱來源受限。
③疾病：重癥肺炎、敗血癥、腹瀉、窒息及嚴(yán)重的先天感染，先天性心臟病或畸形，基礎(chǔ)疾病本身即致代謝的失衡，抑制了神經(jīng)調(diào)節(jié)，造成微循環(huán)障礙，促進(jìn)本病進(jìn)程，嚴(yán)重硬腫常示新生兒病情危重的征象。
(二)發(fā)病機(jī)制
近年來，對低溫引起的病理生理的改變有了進(jìn)一步的了解，國外學(xué)者提出多數(shù)細(xì)胞受到寒冷時(shí)，細(xì)胞及細(xì)胞內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重變化。脂質(zhì)首先凝固并與膜的成分分離，使膜結(jié)構(gòu)失去通透屏障作用。因此寒冷損傷對機(jī)體影響廣泛，國內(nèi)學(xué)者提出硬腫癥存在微循環(huán)障礙、休克和DIC病理過程，使全身主要臟器的代謝和功能發(fā)生改變。
1.體溫調(diào)節(jié)的障礙 體溫降至20～25℃后抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)。
2.心血管系統(tǒng) 寒冷使竇房結(jié)抑制，心率緩慢，體溫<28℃時(shí)易出現(xiàn)心率失常;血管收縮，血黏度增高，肺循環(huán)和體循環(huán)阻力增高，中心靜脈壓上升;肢體血流圖顯示患處血流波幅下降，血流減少。
3.呼吸系統(tǒng) 呼吸頻率、通氣量和潮氣量與體溫成比例下降，體溫16～20℃時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停;體溫<25℃肺血管緊張度下降，肺血容量增多，肺血管床隨體溫降低而擴(kuò)張，出現(xiàn)肺水腫和肺出血。
4.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 低體溫使腦血管收縮、血流量下降，逐漸出現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)障礙、瞳孔散大、昏迷、體溫降至18～20℃時(shí)腦電圖波形消失。
5.血液系統(tǒng)隨體溫降低，血細(xì)胞比容逐漸增高，血漿容量下降，血小板和白細(xì)胞減少，紅細(xì)胞變形，破碎紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞表面電荷減少，易發(fā)生凝聚。血氧離曲線左移。體溫<29℃時(shí)凝血酶原時(shí)間延長，AT-Ⅲ、Ⅶ因子濃度減少、纖溶活性增加發(fā)生凝血障礙和彌漫性血管內(nèi)凝血。
6.腎功能 隨體溫降低腎血流量減少，導(dǎo)致少尿、無尿、血肌酐增高。
7.胃腸道 腸蠕動(dòng)減弱，肝臟解毒功能及星狀細(xì)胞吞噬活性降低、白細(xì)胞趨化、吞噬及過氧化酶產(chǎn)物的功能明顯降低容易發(fā)生感染，過氧化氫酶濃度下降，腎、心LDH同工酶活性相對增加。
8.代謝 攝氧和耗氧隨核心溫度平行下降，呼吸商低于正常，核心體溫30℃時(shí)，呼吸商降至0.65;葡萄糖代謝率下降，利用減少，易發(fā)生低血糖;組織血流量減少，缺氧致乳酸堆積，產(chǎn)生代謝性酸中毒;呼吸中樞的抑制，使CO2排出減少，出現(xiàn)呼吸性酸中毒。
新生兒寒冷損傷綜合征的癥狀
1. 病史 多發(fā)生在寒冷季節(jié);早期新生兒和早產(chǎn)兒多見;有早產(chǎn)、窒息、產(chǎn)傷、感染、熱量供給不足等病史。夏季發(fā)病大多由嚴(yán)重感染和缺氧引起。
2. 多發(fā)生于寒冷季節(jié)或重癥感染時(shí)。常于生后1周內(nèi)發(fā)病，早產(chǎn)兒多見。低體溫和皮膚硬腫是本病的主要特點(diǎn)。
1)一般表現(xiàn)：反應(yīng)低下，吮乳差或拒乳，哭聲低弱或不哭，活動(dòng)減少，也可出現(xiàn)呼吸暫停等。
2)低體溫：新生兒低體溫是指體溫<35oC。輕癥為30～35oC;重癥<30oC，也可出現(xiàn)四肢甚至全身冰冷。低體溫時(shí)常伴有心率減慢。
3)皮膚硬腫：即皮膚緊貼皮下組織，不能移動(dòng)，按之似橡皮樣感，呈暗紅色或青紫色。伴水腫者有指壓凹陷。硬腫常呈對稱性，其發(fā)生順序依次為：下肢→臀部→面頰→上肢→全身。硬腫的面積可按頭頸部20%、雙上肢18%、前胸及腹部14%、背部及腰骶部14%、臀部8%及雙下肢26%進(jìn)行計(jì)算。嚴(yán)重硬腫可妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)，胸部受累可致呼吸困難。
4)多器官功能損害：循環(huán)障礙(心功能低下、心肌損害、休克)，DIC，急性腎衰竭，肺出血及酸堿、水電解質(zhì)、內(nèi)分泌紊亂，功能障礙。心率開始可有一過性增快(>160次/分)，隨病情加重，體溫降低，可逐漸變慢，血管充盈時(shí)間延長，嚴(yán)重時(shí)心率<100次/分，心音低鈍，節(jié)律不齊，如體溫恢復(fù)后心率仍<100次/分，可能心肌受損，心型同工酶活性增強(qiáng)，示心源性休克。中重度硬腫多數(shù)(77.8%)發(fā)生高氮質(zhì)血癥，22.2%發(fā)生急性腎衰竭
根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查可做出診斷。根據(jù)硬腫范圍、一般狀況、體溫，以及有無休克、肺出血而分為輕、中、重度。
皮膚硬腫范圍診斷 按照皮膚硬腫范圍大小分輕、中、重三度。輕度：硬腫范圍小于30%;中度：硬腫范圍在30%～50%;重度：硬腫范圍大于50%。
硬腫癥皮下脂肪韌度診斷分度 Ⅰ度：皮下脂肪稍硬，膚色輕度發(fā)紅;Ⅱ度：水腫較明顯，皮下脂肪彈性基本消失，膚色稍暗紅;Ⅲ度：水腫明顯，皮下脂肪彈性消失，似橡皮樣硬度，膚色暗紅。
危重硬腫癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)衛(wèi)生部婦幼司兒童急救項(xiàng)目辦公室所擬定的“危重病例評分法試行方案”，規(guī)定以下兩項(xiàng)指標(biāo)：
(1)肛溫在30℃以下，硬腫Ⅱ度以上，不論范圍大小。
(2)肛溫在33℃以下，硬腫Ⅱ度以上，范圍超過60%。
凡符合上述兩項(xiàng)之一者，即可診斷為危重硬腫癥。
新生兒寒冷損傷綜合征的診斷
新生兒寒冷損傷綜合征的檢查化驗(yàn)
根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、動(dòng)脈血氣和血電解質(zhì)、血糖、尿素氮、肌酐、DIC篩查試驗(yàn)。必要時(shí)可做ECG及X光胸片等。
1.血常規(guī) 末梢血白細(xì)胞總數(shù)無明顯變化，合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可有不同程度的增高或降低。若中性粒細(xì)胞明顯增高或減少者，提示預(yù)后不良。并發(fā)DIC者，血小板明顯下降。
2.DIC篩選試驗(yàn) 重癥凝血障礙凝血酶原時(shí)間延長，伴DIC時(shí)凝血活酶時(shí)間延長，3P試驗(yàn)陽性，纖維蛋白原降低。對危重硬腫癥擬診DIC者應(yīng)作以下6項(xiàng)檢查： (1)血小板計(jì)數(shù)：血小板計(jì)數(shù)常呈進(jìn)行性下降，約2/3患兒血小板計(jì)數(shù)<100×109/L(10萬/mm3)。
(2)凝血酶原時(shí)間：重癥者凝血酶原時(shí)間延長，生后日齡在4天內(nèi)者≥20s，日齡在第5天及以上者≥15s。
(3)凝血活酶時(shí)間：白陶土部分凝血活酶時(shí)間>45s。
(4)血漿凝血酶時(shí)間：新生兒正常值19～44s(年長兒16.3s)，比同日齡對照組>3s有診斷意義。
(5)纖維蛋白原：纖維蛋白原<1.17g/L(117mg/dl)，<1.16g/L(160mg/dl)有參考價(jià)值。
(6)3P試驗(yàn)(血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn))：生后1天正常新生兒的65%纖溶活力增強(qiáng)，可有纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)，故3P試驗(yàn)可以陽性，24h后仍陽性則不正常，但DIC晚期3P試驗(yàn)可轉(zhuǎn)為陰性。
3.血生化 低溫時(shí)因拒乳，糖原及能量消耗增加，血糖常降低;可有肌酐、非蛋白氮增高。
4.酸中毒為主要表現(xiàn)。由于缺氧和酸中毒，血pH值下降。PaO2降低，PaCO2增高。
5.超微量紅細(xì)胞電泳時(shí)間測定由于血液黏稠度增加，紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長。
6. 心電圖改變 部分病例可有心電圖改變，表現(xiàn)為Q-T延長、低血壓、T波低平或S-T段下降。
7.胸片 并存肺炎者可見散在斑片狀陰影。
8.血糖常降低，可有肌酐、非蛋白氮增高。
新生兒寒冷損傷綜合征的鑒別診斷
1.新生兒水腫 ①局限性水腫：常發(fā)生于女嬰會(huì)陰部，數(shù)日內(nèi)可自愈;②早產(chǎn)兒水腫：下肢常見凹陷性水腫，有時(shí)延及手背、眼瞼或頭皮，大多數(shù)可自行消退;③新生兒Rh溶血病或先天性腎?。核[較嚴(yán)重，并有其各自的臨床特點(diǎn)。
2.新生兒皮下壞疽 常由金黃色葡萄球菌感染所致。多見于寒冷季節(jié)。有難產(chǎn)或產(chǎn)鉗分娩史。常發(fā)生于身體受壓部位(枕、背、臀部等)或受損(如產(chǎn)鉗)部位。表現(xiàn)為局部皮膚變硬、略腫、發(fā)紅、邊界不清楚并迅速蔓延。
新生兒寒冷損傷綜合征的并發(fā)癥
重度硬腫癥常發(fā)生休克及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，血壓低、心音低鈍、少尿甚至無尿;臨終前常有肺、消化道、皮膚黏膜等出血。
新生兒寒冷損傷綜合征的預(yù)防和治療方法
預(yù)防重于治療。
1.做好圍生期保健 做好圍生期保健(尤其是農(nóng)村)和宣教，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，防止妊娠并發(fā)癥。避免早產(chǎn)、低出生體重兒及產(chǎn)傷。
2.做好保暖 寒冷季節(jié)和地區(qū)應(yīng)為產(chǎn)房裝配保暖設(shè)備，新生兒一旦娩出即用預(yù)暖的毛巾包裹，做好保暖，使新生兒體溫穩(wěn)定，特別對高危兒做好體溫監(jiān)護(hù)，保證供給足夠熱量。
3.積極治療感染 積極治療引起硬腫癥的基礎(chǔ)疾病，如感染、顱內(nèi)出血、畸形、窒息、產(chǎn)傷等。
新生兒寒冷損傷綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
1. 其目的是在體內(nèi)產(chǎn)熱不足的情況下，通過提高環(huán)境溫度(減少失熱或外加熱)，以恢復(fù)和保持正常體溫。新生兒由于腋窩部皮下含有較多棕色脂肪，冷傷初期，棕色脂肪代償產(chǎn)熱增加，則TA-R≥0oC;正常狀態(tài)下，棕色脂肪不產(chǎn)熱，TA-R<0oC;重癥新生兒冷傷，因棕色脂肪耗盡，故TA-R也<0oC。因此，腋溫-肛溫差(TA-R)可作為判斷棕色脂肪產(chǎn)熱狀態(tài)的指標(biāo)。
(1) 若肛溫>30oC，TA-R≥0，提示體溫雖低，但棕色脂肪產(chǎn)熱較好，此時(shí)將患兒置于已預(yù)熱至中性溫度的暖箱中，一般在6～12小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正常體溫。
(2) 當(dāng)肛溫<30oC時(shí)，多數(shù)患兒TA-R<0，提示體溫很低，棕色脂肪被耗盡，肛溫<30oC時(shí)，一般均應(yīng)將患兒置于暖箱比肛溫高1～2oC的暖箱中進(jìn)行外加溫。每小時(shí)提高箱溫0.5～1oC(箱溫不超過34oC)，在12～24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫。
2. 供給充足的熱量有助于復(fù)溫和維持正常的體溫。熱量供給從每日KJ/Kg(50Kcal/Kg)開始，逐漸增加至每日～502KJ/Kg(100～120Kcal/Kg)。喂養(yǎng)困難者可給予部分或完全靜脈營養(yǎng)。液體按0.24ml/KJ(1ml/Kcal)計(jì)算，有明顯心、腎功能損害者，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度及液體入量。
3.控制感染 根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。
4.糾正器官功能紊亂
(1)DIC治療：重癥硬腫常伴有DIC，是硬腫癥死亡的重要原因，抓緊高凝期治療是關(guān)鍵。
①肝素：應(yīng)慎用肝素，掌握好指征，出現(xiàn)重度微循環(huán)障礙時(shí)應(yīng)用，肛溫≤34℃，收縮壓≤5.3kPa(40mmHg);實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞變形及紅細(xì)胞碎片;有出血傾向，血小板≤6×109/L(6萬/mm3)，纖維蛋白原≤1.5g/L(≤150mg/ml)，纖維蛋白裂解產(chǎn)物≥10μg/ml。亦有主張血小板≤10×109/L時(shí)，DIC高凝階段及早應(yīng)用肝素。
常用量首次0.5～1mg/kg，以后每6～8小時(shí)1次，每次mg/kg，隨病情好轉(zhuǎn)延長時(shí)間和減少用量，直至凝血恢復(fù)正常逐漸停止。為補(bǔ)充凝血因子可少量輸鮮血或血漿。
②雙嘧達(dá)莫(潘生丁)：有抑制血小板凝集、降低血黏度作用，常用量1～2mg/(kg.d)，加入葡萄糖液中靜滴，注意不與其他藥物混合，以免發(fā)生沉淀。
(2)血管活性藥物：抗休克、改善微循環(huán)應(yīng)用血管活性藥物。
①莨菪堿類藥物：能改善微循環(huán)，抑制血小板凝集，調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)功能，常用微調(diào)Ⅱ號(hào)(每支含東莨菪堿0.6mg、阿托品0.2mg)，每次/2～1支，1～2次/d;或用東莨菪堿每次～0.2mg/kg或東莨菪堿(654-2)每次～2mg/kg，病情嚴(yán)重者除靜滴外可臨時(shí)加靜推。
②多巴胺：能增加心臟收縮力，增快心率，選擇性擴(kuò)張腎血管，5～10mg/次加入10%葡萄糖液內(nèi)靜滴，速度5～10μg/(min.kg)。
③酚妥拉明(單用或加多巴胺)：有抗休克、改善微循環(huán)、解除肺血管痙攣的作用，開始劑量按每次～1mg/kg，常用1mg試驗(yàn)治療后以1～2μg/(min.kg)維持，應(yīng)用中注意血壓。
(3)腎功能衰竭：可用呋塞米每次mg/kg靜注，嚴(yán)格控制液體量，無效者加用多巴胺或氨茶堿。
(4)機(jī)械正壓通氣：肺出血早期使用機(jī)械正壓通氣治療。
4.抗生素 控制感染針對病原菌選用相應(yīng)的抗生素，腎毒性抗生素慎用或不用。
5.中藥 復(fù)方丹參注射液2ml加入葡萄糖液中靜滴;紅花油、消腫膏等外用可能有一定療效。
(二)預(yù)后
1.做好圍生期保健工作，宣傳預(yù)防新生兒冷傷的知識(shí)。
2.避免早產(chǎn)、產(chǎn)傷和窒息等，及時(shí)治療誘發(fā)冷傷的各種疾病。
3.盡早開始喂養(yǎng)，保證充足的熱量供應(yīng)。
4.注意保暖，產(chǎn)房溫度不宜低于24oC，生后應(yīng)立即擦干皮膚，用預(yù)熱的被毯包裹。有條件者放置暖箱中數(shù)小時(shí)，待體溫穩(wěn)定后再放入嬰兒床中。
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