血栓性靜脈炎
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血栓性靜脈炎
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疾病概述
血栓性靜脈炎 (thrombophlebitis) 包括血栓性淺靜脈炎及深部血栓形成。
常先有靜脈內血栓形成以后發生靜脈對血栓的炎性反應。其病因主要是血管壁的損傷（由外傷或靜脈插管或輸入刺激性液體所致）及靜脈曲張引起的靜脈內血液郁滯。該病的主要臨床表現為沿靜脈走行的紅、腫、痛和明顯的壓痛，并可觸及索狀靜脈；全身反應少見。下肢靜脈的壓力升高。靜脈造影可顯示阻塞的部位和程度。治療原則主要是患肢休息并抬高超過心臟水平，必要時穿彈力襪或用彈性繃帶包扎；可口服阿司匹林，有栓塞者應早期使用肝素。
血栓性靜脈炎是指靜脈血管腔內急性非化膿性炎癥的同時伴有血栓形成，是一種常見的血管血栓性疾病，病變主要累及四肢淺靜脈和深靜脈。血栓可以引起炎癥，炎癥也可以引起血栓，兩者互為因果。
淺靜脈炎患者，患肢局部紅腫，疼痛，行走時加重，可觸及痛性索狀硬條或串珠樣結節。深部靜脈炎患者，發病突然，患肢呈凹陷性腫脹，皮膚呈暗紅色，有廣泛的靜脈努張或曲張以及毛細血管擴張；后期出現營養障礙性改變，伴有瘀積性皮炎、色素沉著或淺表性潰瘍，股、脛周徑較健肢粗1cm以上，行走時腫痛加重，靜臥后減輕，靜脈造影可見患肢深靜脈血管狹窄或堵塞。
疾病分類
疾病描述
四肢的靜脈大致可分為淺靜脈、和深靜脈。
下肢的淺靜脈包括大隱靜脈、小隱靜脈及其分支；下肢深靜脈與下肢大動脈相伴而行，深、淺靜脈之間有多處穿支靜脈新戶連接。兩葉狀靜脈瓣分布在整個靜脈系統內，以控制血流單向流往心臟。
血栓性靜脈炎包括深部血栓形成和血栓性淺靜脈炎。四肢靜脈系統的疾病以靜脈炎及血栓形成為主，這是靜脈的解剖結構及血流動力學的特殊性質所決定的。
臨床癥狀
可分淺層和深層靜脈炎兩類。
（1）淺層靜脈炎，多發于四肢或胸部的淺表靜脈，沿淺靜脈出現硬條索狀腫痛，短2―5公分 ，長的如柳條，壓痛明顯，沿靜脈周圍有的伴發紅腫灼熱炎癥反應，約2―4周后，急性癥狀逐漸減退，可與皮膚呈條狀粘連，或條狀灰褐色素沉著。一般患肢無水腫，全身無癥狀。
（2）深部靜脈炎，好發于下肢的小腿、胸靜脈及股骼靜脈，前者為小腿腫脹，后者以大腿腫脹為主。患肢腫脹呈筒狀，伴疼痛，行走加劇，遠端有壓跡，皮膚淺灰紫，淺靜脈擴張明顯。約1～2個月后，患肢脹疼可漸緩和，但腫脹往往朝輕暮重，與活動有關。少數轉為慢性的靜脈回流障礙，患肢淺靜脈曲張，血栓性淺靜脈周圍炎，甚至郁血性下肢潰瘍感染。
血栓性靜脈炎的臨床診斷，主要根據以上癥狀與體征，必要時可作多普勒血管檢測。
西醫治療選用肝素等抗凝、溶栓劑或血栓摘除手術等對癥治療，一般預后較差，副作用較大。
中醫辨證本病急性發作期多見于血熱壅滯，絡損致瘀，應用涼血化瘀法；如遇風熱或濕熱致瘀者，可選用祛風清解化痰法。慢性階段多見于氣虛瘀留濕滯之證，常用益氣活血利濕法調理。
癥狀體征
深靜血栓形成 深靜脈可有以下的局部癥狀，
但臨床上有些患者可以毫無局部癥狀，而以肺栓塞為首發癥狀，因此在臨床評價時應特別注意髂、股深靜脈血栓形成常為單側。患肢腫脹發熱，沿靜脈走向可能發紅有壓痛，并可觸及索狀改變，淺靜脈擴張并可見明顯靜脈側支循環。有些病例皮膚呈紫藍色，系因靜脈內淤積的還原血蛋白所致，稱之為藍色炎性疼痛癥。有時腿部明顯水腫使組織內壓超過灌注壓而致局部皮膚發白，稱之為白色炎性疼痛癥，并可伴有全身癥小腿深靜脈血栓形成因有較豐富的側支循環可無臨床癥狀，偶有腓腸肌疼痛及壓痛、發熱、腫脹等。由于鎖骨下靜脈穿刺及置入導管操作日益增多，上肢靜脈血栓形成病例日漸增多，波及上肢其癥狀體征與下肢者相同。
淺靜脈血栓形成 ：游走性表淺靜脈血栓往往是惡性腫瘤的征象，也可見于脈管炎如閉塞性血栓性脈管炎時。
疾病病因
促發靜脈血栓形成的因素包括：靜脈淤滯、血管損傷及高凝狀狀態。臨床上很多涉及以上三方面的因素均勻客觀導致靜脈血栓形成，常見者如下：①手術：特別是骨科、胸腔、腹腔及泌尿生殖系的手術；②腫瘤：胰腺、肺、生殖腺、乳腺及泌尿道惡性腫瘤；③外傷：特別是脊柱、骨盆及下肢骨折；④長期臥床：如急性心肌梗死、、中風、手術后；⑤妊娠、雌激素的作用；⑥高凝狀態：抗凝血酶Ⅲ、C蛋白或S蛋白的缺乏，循環內狼瘡抗凝物質、骨髓增生性疾病、異常纖維蛋白血癥、彌散性血管內凝血（DIC）；⑦靜脈炎及靜脈介入診斷或治療導致靜脈損傷。以上各種病因導致靜脈血栓形成的機制并非是單一的，往往是綜合因素，如手術除可對局部靜脈造成損傷外，術后長期臥床使靜脈血液淤滯；大手術后還使血液處于高凝狀態。
病理生理
深靜脈血栓形成：主要是由于血液異域及高凝狀態所引起，所以血栓與血栓壁僅有輕度粘連，容易脫落成為栓子而形成肺栓塞同時深靜脈血栓形成使血液回流受到明顯的影響，導致遠端組織水腫及缺氧，形成慢性靜脈功能不全綜合征。
淺靜脈血栓形成：由于淺靜脈血栓形成不致造成肺栓塞和慢性靜脈功能不全，因此在臨床上遠不如深靜脈血栓形成重要。本癥陳伴發于長時間或反復靜脈輸液，特別是輸入刺激性較大的藥物時。在曲張的靜脈內也常可發生。靜脈壁常有不同程度的炎熱形成病變，腔內血栓常與管壁粘連而不易脫落。由于交通支的連系有時可同時形成深、淺靜脈血栓。
診斷檢查
深靜脈血栓形成診斷 診斷一般不困難，可利用以下的診斷方法：
1、靜脈壓測定：患肢靜脈壓升高，提示側壓處近心端靜脈有阻塞；
2、超聲：二維超聲顯像可直接見到大靜脈內的血栓，配合Doppler測算靜脈內血流速度，并觀察得呼吸和壓迫動作的正常反應是否存在。此種檢查對近端深靜脈血栓形成的診斷陽性率可達95％；對遠端者診斷敏感性僅為50％－70％，但特異性可達95％
3、放射性核素檢查：125I纖蛋白原掃描偶用于本病的診斷。與超聲檢查相反，本檢查對腓腸肌內的深靜脈血栓形成的檢出率可高達90％，而對近耽深靜脈血栓診斷的特異性較差。本檢查的主要缺點是注入放射性核素后需要滯后48－72小時才能顯示效果。
4、阻抗容積描記法（，IPG）和靜脈血流描記法（PRG）： 前者應用皮膚電極，后者采用充氣袖帶測量在生理變化條件下靜脈容積的改變。靜脈阻塞時，隨呼吸和袖地充、放氣而引起伏的容積波幅度小。這種試驗對近端深靜脈雪山形成診斷的陽性率可達90％，對遠端者診斷敏感性明顯降低。
5、深靜脈造影 從足部淺靜脈內注入造影劑，在近心端使用壓脈帶，很容易使造影劑直接進入到深靜脈系統，如果出現靜脈充盈缺損，即可作出定型及定位診斷。淺靜脈血栓形成診斷較容易，局部癥狀體征較明顯。
治療方案
深靜脈血栓形成治療：治療深靜脈血栓形成的主要目的是預防肺栓塞，特別是病程早期，血栓松軟與血管壁粘連不緊，極易脫落，應采取積極的治療措施。首選中藥制劑-栓必通，在臨床使用20年，療效確切，尤其是遠期療效，無副作用，是原山西省襄汾脈管炎專科醫院顧守忠醫師研制的，現在研究項目在山西省襄汾縣倍寧脈管炎研究所開展。
1、臥床，抬高患肢超過心臟水平，直至水腫及壓痛消失。
2、使用抗凝劑防止血栓增大，并可起動內源性溶拴過程。肝素5000－10000U一次靜脈注射，以后以1000－1500U/h額持續靜脈滴注，其滴速以激活的部分凝血活酶時間（APTT）2倍于對照值為調整指標。肝素間斷靜脈或者皮下注射也可采用。
華法林在用肝素后1周內開始和與肝素同時開始使用，與肝素重疊用藥4-5天。調整華法林劑量的指標為凝血酶原時間長于對照值4-7秒。
孤立的腓腸肌部位的深靜脈血栓形成發生且肺栓塞的機會甚至少數，可暫不用抗凝治療，密切換茬。如有向上發展的趨勢再考慮用藥。
急性近端深靜脈血栓形成抗凝治療至少持續6-12個月以防復發。對復發性病例或惡性腫瘤等高凝狀態不能消除的病例，抗凝治療的持續時間可無限制。
3、如因出血素質而不宜用抗凝治療者，預防肺栓塞可用機械性阻隔方法。近年來已的用經皮穿刺法在下腔靜脈內置入濾問的措施替代過去的下靜脈折疊手術治療。
4、溶拴治療 尿激酶也有一定的效果，雖不能證明預防肺栓塞方面優于肯凝治療，但如早期應用，可加速血栓溶解，有利于保護靜脈瓣，減少后遺的靜脈功能不全。
淺靜脈血栓形成治療上采取保守支持療法，如休息、患肢抬高、熱敷。非甾體抗炎藥可止痛并可防止血栓發展。對大隱靜脈血栓應密切觀察，如發展至隱－股脈連接處，則應考慮抗凝治療以防止深靜脈血栓形成。
疾病預防
著眼于發生肺栓塞的嚴重威脅，對所有發生深靜脈血栓形成的高危患者均應提前進行預防。股骨頭骨折、較大的骨科或盆腔手術，中老年人如有血粘度增高等危險因素，在接受超過1小時的手術前大多采用小劑量肝素預防。術前2小時皮下注射肝素5000U，以后每8－12小時一次，直至患者起床活動。急性心肌梗死用肝素治療也同時對預防靜脈血栓形成有利。華法林和其他同類藥物也可選用。對有出血傾向者可用右旋糖酐40。
阿司匹林等抗血小板藥無預防作用，對于明顯有抗凝禁忌者，應采用保守預防方法，包括早期起床活動，穿彈力長襪。定時充氣壓迫腓腸也較好的效果，但患者多難以接受。
深靜血栓形成 深靜脈血栓形成在臨床上受到重視是由于其嚴重的致死并發癥－肺栓塞，以及遺留的慢性靜脈功能不全綜合征。
保健貼士
患者男性多于女性，而且大多為青壯年。
本病通常不需住院治療，需要臥床休息，治療時可多飲水。
平時多食黑木耳，降低血液黏稠度。
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