新生兒窒息
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新生兒窒息(asphyxia of newborn)是指由于產前、產時或產后的各種病因，使胎兒缺氧而發生宮內窘迫或娩出過程中發生呼吸、循環障礙，導致生后1min內無自主呼吸或未能建立規律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。嚴重窒息是導致新生兒傷殘和死亡的重要原因之一。祖國醫學稱新生兒窒息為初生不啼、嬰兒假死癥、悶氣生、夢生、草迷等。
目錄 |
簡介
新生兒窒息(產科)，為胎兒娩出后一分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規律呼吸的缺氧狀態。為新生兒死亡的主要原因之一，是出生后最常見的緊急情況，必須積極搶救和正確處理，以降低新生兒死亡率及預防遠期后遺癥。
癥狀表現
2.呼吸淺表，不規律或無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸。
3.心跳規則，心率80￣120次／分鐘或心跳不規則，心率〈80次／分鐘，且弱。
4.對外界刺激有反應，肌肉張力好或對外界刺激無反應，肌肉張力松弛。
5.喉反射存在或消失。
病因
凡能使血氧濃度降低的任何因素都可以引起窒息。新生兒窒息與胎兒在子宮內環境及分娩過程密切有關。如果缺氧發生在產程中，胎兒血液中的二氧化碳刺激呼吸中樞，以致早期發生強烈呼吸動作，喉括約肌失去屏障功能而吸入大量羊水，致使產時窒息或轉為娩出后的新生兒窒息。如胎兒呼吸中樞已告麻痹，則娩出的新生兒即無呼吸。引起新生兒窒息的母體因素有妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、子癇、急性失血、嚴重貧血、心臟病、急性傳染病、肺結核等使母親血液含氧量減低而影響胎兒；多胎、羊水過多使子宮過度膨脹或胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤功能不足等均影響胎盤間的血循環；臍帶繞頸、打結或脫垂可使臍帶血流中斷；產程延長、產力異常、羊膜早破、頭盆不稱、各種手術產如產鉗、內回轉術處理不當以及應用麻醉、鎮痛、催產藥物不妥等都可引起新生兒窒息；新生兒呼吸道阻塞、顱內出血、肺發育不成熟、嚴重的中樞神經系、心血管系畸形和膈疝等也可導致出生后的新生兒窒息。
病理生理
主要為呼吸障礙，往往先有過度呼吸，隨之迅速轉入原發性呼吸暫停，但受感官刺激仍可出現節律性喘息狀呼吸。頻率和強度逐漸減退，最后進入繼發性呼吸暫停，如不予積極搶救則死亡。
血液循環代謝等方面在窒息出現后心血輸出量開始時正常，心率先有短暫增快，動脈壓暫時升高，隨著PaCO2上升，PaO2和pH迅速下降，血液分布改變，非生命器官如腸、腎、肌肉、皮膚的血管收縮，而保持腦、心肌、腎上腺等生命器官的供血供氧，故皮色由青紫轉成網狀花紋而后蒼白，體溫下降；這也是引起肺出血、壞死性小腸炎、急性腎小管壞死的因素。當缺氧繼續加重，心率轉慢、心血輸出量減少、血壓下降、中心靜脈壓上升、心臟擴大、肺毛細血管收縮、阻力增加、肺血流量減少，動脈導管重新開放，回復胎兒型循環，致使缺氧再次加重而心衰。在生命器官血氧供應不足時，腦損害加重，可留有后遺癥或死亡。低出生體重兒由于血管發育較差，在PaCO2升高，腦瘀血和血管通透性改變的情況下容易發生缺氧性顱內出血。在窒息早期由于兒茶酚胺釋放可出現血糖增高，但因新生兒糖原儲備量少，又可很快耗盡而出現低血糖。缺氧時血漿滲透壓升高，細胞的鈉泵和濃縮鉀離子均受影響，血漿蛋白和水份外滲導致腦水腫。
缺氧后各臟器都可發生退行性變，腦在不同發育時期的缺氧易感區不同，因而病變好發部位和形態也有所不同。腦的主要病變有腦水腫、腦組織壞死和顱內出血三類。壞死后可出現孔洞腦、多囊腦和皮質層狀壞死。早產兒體重越小，血管壁越脆弱，越易引起腦部出血。出血可散于腦室、腦實質、蛛網膜下腔和室管膜下出血破入腦室。全身血循環障礙導致靜脈瘀血，右心擴大、血管擴張、血管壁滲透性增加而出血。足月兒缺氧后呼吸極度掙扎，吸入羊水和胎糞，上呼吸道梗阻，胸廓負壓增加，胸腔內心、肺、胸腺的漿膜下淤點出血相應地較為多見，呼吸系統梗阻與吸入物性質有關。質較粘稠的羊水和顆粒較大的胎糞容易停留在會厭軟骨以下、環狀軟骨以上和氣管分叉的兩側支氣管管口，稀薄的羊水液則容易吸入呼吸道深部，肺臟切片鏡檢時能看到多量角化上皮或胎糞顆粒、灶性出血。末梢氣道阻塞可有肺不張，不完全阻塞者可有肺氣腫。存活時間較長者可有炎癥細胞侵潤，腸胃系統在肉眼檢查時，胃中可有多量胎糞羊水，結腸直徑縮小，胎糞量減少。
診斷依據
1.新生兒面部與全身皮膚青紫；
2.呼吸淺表或不規律
3.心跳規則，強而有力，心率80-120次／分
4.對外界刺激有反應，肌肉張力好；
5.喉反射存在。
6.具備以上表現為輕度窒息，Apgar評分4-7分。
7.皮膚蒼白，口唇暗紫；
8.無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸；
9.心跳不規則，心率〈80次／分，且弱；
10.對外界刺激無反應，肌肉張力松弛；
11.喉反射消失。
12.具備7-11項為重度窒息，Apgar評分0-3分。
治 療：
檢查
【實驗室檢查】
1.血氣分析 為最主要實驗室檢查。患兒呼吸治療時必須測定動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和pH值。發病早期，PaO2<6.5kPa (50mmHg)，PaCO2>8kPa (60mmHg)，pH<7.20，BE<-5.0mmol/L，應考慮低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒，經吸氧或輔助通氣治療無改善，可轉為氣道插管和呼吸機治療，避免發生嚴重呼吸衰竭。一般在開始機械通氣后1～3h，以及隨后2～3天的每12～24小時，需要檢查動脈血氣值，以判斷病情轉歸和調節呼吸機參數，以保持合適的通氣量和氧供。
2.血清電解質測定 常有血清鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂和血糖降低。檢測動脈血氣、血糖、電解質、血尿素氮和肌酐等生化指標。根據病情需要還可選擇性測血糖、血鈉、鉀、鈣等。早期血糖正常或增高，當缺氧持續時，出現血糖下降。血游離脂肪酸增加，低鈣血癥。間接膽紅素增高，血鈉降低。
3.PG和SP-A 可以作為判斷肺成熟的輔助指標，兩者在接近出生前偏低，提示肺不成熟。在肺不成熟的胎兒，如果L/S、PG、SP-A均很低，發生RDS的危險性非常高。測定氣道吸出液、或出生后早期胃液的以上指標，也可以輔助判斷RDS治療效果及轉歸。也有研究應用顯微鏡微泡計數法，檢測氣道清洗液或胃液中微小氣泡與大氣泡比例，間接判斷內源性肺表面活性物質含量與活性，可有助于床旁快速判斷RDS疾病程度和治療效果。
【輔助檢查】
1.X線檢查 胸部X線可表現為邊緣不清，大小不等的斑狀陰影，有時可見部分或全部肺不張，灶性肺氣腫，類似肺炎改變及胸腔可見積液等。
2.心電圖檢查 P-R間期延長，QRS波增寬，波幅降低，T波升高，ST段下降。
3.頭顱B超或CT 能發現顱內出血的部位和范圍。
4.羊膜鏡檢 對宮內缺氧胎兒，可通過羊膜鏡了解胎糞污染羊水的程度，或在胎頭露出宮口時取胎兒頭皮血進行血氣分析，以估計宮內缺氧程度。
治療原則
1.分娩前應做好新生兒復蘇準備 2.急救必須及時，動作迅速，準確，輕巧，避免發生損傷；
用藥原則
1.輕度窒息以保暖，清理呼吸道，吸氧為主；
2.重度窒息除在1的處理同時，給予糾正酸中毒，腎上腺素強心治療，異丙腎上腺素，氨茶堿等解除血管及肺支管痙攣。同時給予抗菌素，補充血溶量，如：右旋糖酐、人血白蛋白等支援對癥綜合治療。
評分區分
新生兒娩出時的窒息程度可按生后1分鐘內的Apgar評分進行區分，0～3分為重度，4～7分為輕度，若生后1分鐘評8～1分，而數分鐘后又降到7分及以下者亦屬窒息。
在開展評分工作前，醫護人員都應經過學習，使評分結果盡可能統一，評分盡量由非接生者執行。生后5分鐘的評分對判斷預后特別重要，以后根據病情按時繼續評分可提高其價值。
農村山區的基層接生員對執行Apgar評分有困難者，可按新生兒的呼吸和皮色兩項指標評分，總分0～2分者為重度窒息，3分者為輕度窒息，滿4分為正常兒。上海市第一婦嬰保健院在500余例新生兒出生Apgar評分與臍血血氣的比較中發現評分與臍血血氣有一定關系，但不能完全取代，而可互為補充。
化驗檢查
血化學檢查顯示呼吸性和代謝性酸中毒。窒息引起腎功能損害時，腎小球濾過率降低，腎小管重吸收障礙，第一次排尿中即可見蛋白、紅細胞和顆粒管型，血尿素氮增加。有條件者可做血清和尿β2-微球蛋白（β2-microglobubin，β2-MG）、濃度增高。尿中N乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）溶菌酶（lysozyme，Lzm）含量增加，尿氨基酸排出增多。血清谷草轉氨酶GOT、乳酸脫氫酶LDH、磷酸肌酸激酶CPK及其同功酶測定在窒息后升高，有助于心、腦受損的判斷。
預防常識
總述
定期產前檢查，尤其是孕晚期十分重要。它可隨時發現母親、胎兒的異常情況，如妊高征，糖尿病，妊娠合并心臟病等，瞭解胎兒發育情況，胎盤部位及功能，羊水量等，從而能夠在產前進行積極的治療或處理，或在產程中能做到有計劃的預防，防止胎兒宮內窘迫或積極治療。分娩前6小時不要使用對呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡。分娩過程中一定要聽從醫生對你的分娩指導，切莫因產痛而拒絕醫生的正確指導，而影響您的順利分娩，使您的嬰兒受到身體智力的影響。
窒息復蘇是產、兒、麻醉三科醫生、助產士、護士必須掌握的技術，要求培訓合格再上崗。遇到高危孕婦有胎兒窘迫、估計娩出時有窒息可能者，應通知兒科醫師到場參加搶救。復蘇的ABCDE方案是指通暢呼吸道、建立呼吸、恢復循環、輔助用藥、評價和監護。重點是前3項中的第1項。ABC做到后，很少需要用藥，沒有處理好第一口呼吸急于用藥是錯誤的。具體運用時需要不斷的評估來指導決策，以作為下一步操作的依據。評價的主要指標是呼吸、心率和皮色。Apgar評分不是決定是否要開始復蘇的指標，更不是決定下一步該怎么復蘇的決策依據。因為等到一分鐘評分結果出來再開始復蘇，就會失去寶貴的搶救時間，實際臨床上也沒有都等評分結果出來再搶救。生后1分鐘內的AP-gar評分還是反映了初生時的基本情況而5分鐘的評分對判斷預后尤為重要。
大致程序
（1）充分了解病史，做好復蘇的思想和物資準備工作，如人員、氧氣、保暖設備、一次性吸管、氣囊面罩復蘇器、新生兒喉鏡、電池、小燈泡、氣管內導管、接頭、聽診器等器械的檢查，急救用品備足，定位安置，便于立即取到，因為復蘇成敗與時間密切有關。呼吸停止延遲復蘇1分鐘，出現喘息約晚2分鐘，恢復規則呼吸約晚4分鐘。
（2）胎頭娩出后，不應急于娩肩，而應立即擠盡或用負壓球吸盡口、咽、鼻部的粘液。新生兒出生時要有良好的保暖環境，用遠紅外輻射保暖裝置最佳，不得已情況下也可用大支光白熾插燈等臨時保暖，但需當心不要燙傷。生后立即揩干身上的羊水和血跡能減少蒸發失熱。由于窒息兒體溫調節不穩定，一旦受寒就會增加代謝和耗氧來維持體溫，并出現代謝性酸中毒，體溫下降后糾正緩慢。新生兒擺好輕度頭低足高位（≈15°）后再用一次性吸管吸凈口、咽、鼻部粘液。每次吸引勿超過10秒，刺激口咽深部的迷走神經可導致心動過緩或呼吸暫停。如有胎糞污染羊水，防止吸入深部，接生者可用雙手緊箍其胸部，立即用喉鏡氣管插管吸清后再觸覺刺激使哭。每次使用喉鏡氣管內插管和吸引的時間要求在20秒鐘內完成。用電動吸引泵者負壓應根據粘液稠度調節在60～100mmHg，吸管連接處要有T形指孔或笛口，以便在吸引時控制。
（3）當評價有自主呼吸，心率＞100次/分，皮色紅潤或手足發紺者，只需繼續觀察。個別呼吸心率均正常而仍有中樞性的全身青紫，往往是血氧僅夠供應正常心率而不夠全身需要或有先天畸形所致。這種不夠正壓給氧指征的青紫應給80～100％的常壓給氧，待皮色轉紅再逐漸降低氧濃度，以免氧中毒。
（4）無自主呼吸或心率＜100次/分以及給純氧后仍有中樞性青紫者，須立即用氣囊面罩復蘇器加壓給氧，速率為每分鐘40次，第一口呼吸約需2.94～3.92kPa（30～40cmH2O）的壓力才可擴張肺葉，以后只需1.47～1.96kPa（15～20cmH2O）壓力即可。對肺順應性差者需給1.96～3.92kPa（20～40cmH2O）壓力，大多數窒息兒經此通氣即可好轉而毋需其它處理。但操作者必須熟悉該器械的原理，才能正確安全地使用。
（5）母在分娩前4小時用過麻醉藥而導致新生兒呼吸抑制者給鈉洛酮。
（6）無藥物抑制而用復蘇器15～30分后，心率＞100次/分者可停用復蘇器，觀察自主呼吸，心率。60～100次/分有增加趨勢者繼續面罩加壓給氧；無增快者改用氣管插管加壓給氧。若心率＜80次/分加胸外心臟按壓。在胸骨下1/3區下壓1～2cm，用雙手拇指手掌法和雙指法均可，每分鐘120次。30秒鐘未見好轉者開始用藥（表13-16）。
（7）1∶10000腎上腺素加等量生理鹽水，快速氣管內注入，可加強心臟及外周血管收縮力，使心率加快，必要時可每5分鐘重復一次，當心率＞100次/分停止用藥。＜100次/分有代謝性酸中毒時，同時已建立良好通氣者給碳酸氫鈉。若心率正常而脈搏弱，給氧后仍蒼白，復蘇效果不明顯時，就當考慮血容量不足，給用擴容劑。在急性失血大于總量20％時，血紅蛋白及紅細胞壓積可以正常一段時間。
經上述用藥后周圍組織仍有灌注不足，脈細、持續休克者可用多巴胺，其作用與劑量大小有關，小劑量（2μg/kg.min）有擴張腎、腦肺血管作用，增加尿量和鈉的排出；中劑量（2～10μg/kg.min）增加心臟收縮力和升高血壓；大劑量（10～20μg/kg.min）增加血管收縮，升高血壓。新生兒窒息休克時多伴有酸中毒、肺血管收縮、血流量減少，故治療多采用小劑量在5μg/kg.min左右或和多巴酚丁胺各半的小劑量開始，在心率、血壓的密切監護觀察下逐漸增大劑量。
復蘇后處理與護理
窒息缺氧對新生兒是個很大的挫折。一時好轉并不表示完全恢復，積極的復蘇后處理對減少和減輕并發癥，改善預后起很大作用。
（1）注意保暖，體溫盡量維持在中性溫度36.5℃左右，減少耗氧。密切觀察呼吸、心音、面色、末梢循環、神經反射及大小便情況。待呼吸平穩，皮色轉紅半小時后，停止給氧。呼吸是監護重點，呼吸評分和呼吸次數對復蘇后的觀察有一定幫助（表13-17）。初生12小時內每4小時一次，以后24小時內每8小時評一次，最后在出生后48小時再評一次。二次評到8分以上可停止再評，預后良好。二天 后情況仍差可每12小時續評，預后嚴重。假使呼吸次數有增無減并又出現呼吸困難則要考慮有無氣胸。如窒息兒呼吸已接近正常而2天后又加快者，常是繼發肺炎的征兆。若反復呼吸暫停可用氨茶堿，首劑7～8mg/kg肌注或緩慢靜脈注射（15分鐘以上），以興奮心、腦、擴張血管和利尿，以后每6小時0.5～ 2mg/kg。靜脈注射過快，或劑量過大可致血 壓降低，惡心嘔吐和驚厥。
上海市第一婦嬰保健院按Silverman氏原著修訂。
（2）喉有痰鳴音，呼吸時聲音粗糙、呼吸停頓或有嘔吐，均應用一次性吸管吸引，保持呼吸道通暢。如擬有腦水腫和缺氧缺血性腦病者則在及時糾正低氧血癥和高碳酸血癥，保證腦組織供氧的基礎上用：①速尿1mg/kg肌內或靜脈注射，減低顱內壓。②地塞米松0.25～0.5mg/kg每日～4次肌注或靜注。連用2～3次后若顱壓仍高，改用20％甘露醇0.25～0.5g/kg，每日～6次靜注，兩天后逐漸減量。③有抽搐者用苯巴比妥，首劑15～20mg/kg靜脈注射，維持量5mg/kg.d分兩次靜注，此藥除止痙外還能降低腦組織的代謝和耗氧，可預防和減輕腦水腫和顱內出血，如與安定0.1～0.3mg/kg靜脈注射或/及水合氯醛30mg/kg保留灌腸等藥合用，止痙效果更好。④在正常血容量的低血壓、心肌收縮力不足時可給多巴胺靜滴。⑤為了保持腦組織能量代謝，可持續靜脈滴注葡萄糖＜8mg/kg.min使血糖維持在2.8～5.0mmol/L（50～90mg/dl）。加強支持治療，可給能量合劑。⑥國內正在探索腦細胞代謝藥物胞二磷膽堿，腦復康等，也可考慮使用。
（3）凡曾氣管插管，疑有感染可能者，用抗生素預防。
（4）重度窒息恢復欠佳者，適當延遲開奶時間，防止嘔吐物再度引起窒息。若無嘔吐，抬高上半身使腹部內臟下降，有利于肺的擴張，減輕心臟負擔和顱內壓。胃管喂養不能容受者則靜脈補液50～60ml/kg，有腎功能受損時要限制液量
護理報告
新生兒窒息是指胎兒因缺氧發生宮內窘迫和娩出過程中引起的呼吸、循環障礙。它是新生兒最常見的癥狀，也是引起傷殘和死亡的主要原因[1].由于新法復蘇的推廣和使用，新生兒窒息的發生率已明顯下降。窒息發生后正確的護理措施是提高搶救成功率，降低并發癥及死亡率的重要措施。現將萊陽市婦幼保健院2005年～12月收住的34例生兒窒息的搶救護理體會報告如下。
2005年～12月萊陽市婦幼保健院共收住34例窒息新生兒，男20例，女14例。孕周≤34周8例，37～42周19例，≥42周7例。順產20例，剖宮產8例，經陰道產鉗助產6例。34例中臍帶因素占首位，其中臍繞頸16例，最多1例繞頸5周，臍帶纏繞2例，臍帶打結4例，其中打真結1例，產程異常2例，妊娠高血壓綜合征3例，巨大兒2例，羊水過少5例，羊水Ⅲ度污染7例。
護理大全
新生兒窒息的搶救成功與否，實施及時有效的護理措施十分重要。
1保暖在整個搶救過程中注意保暖極為重要，因新生兒窒息后呼吸循環較差，體溫大多不升，室內溫度應控制在24℃～26℃，體溫偏低的患兒可用熱水袋保溫，直到體溫升至36℃以上，再根據不同情況置于暖箱內。用熱水袋保溫一定要注意勿燙傷皮膚，暖箱的溫濕度要適宜，需經常觀察，保持相對濕度在55%～65%.
2吸氧本組34例患兒都有吸氧治療，直至發紺消失，呼吸平穩，精神好轉。根據患兒情況不同，采取不同的給氧方式。在氧療過程中要嚴密觀察患兒呼吸、面色及血氧飽和度指數的變化。
3喂養重度窒息患兒常規禁食12～48h后開奶，因重度窒息可累及心、腦、腎等器官及消化、代謝等多系統損害。過早喂養可加重胃腸道損害，誘發消化道潰瘍及出血。有的吞咽反射差的患兒還可能引起嗆咳、誤吸等。喂養時患兒頭高腳低位，少量多次，喂完后輕拍背部減輕溢乳并密切觀察面色、呼吸及精神狀態，詳細記錄嘔吐腹脹、腹圍、大便(次數、形狀、顏色)尿量等，以利于診治。病情穩定后用母乳喂養，由于疾病本身和治療上的因素不能直接喂養者，用鼻飼法。
4耐心細致地做好護理 出生后體溫不升患兒每小時測體溫1次，同時密切觀察呼吸、心率、面色、膚色、神志及末梢神經反射，哭聲、肌張力變化，注意大小便，嘔吐的量、顏色及次數等情況，準確記錄24h出入量，發現問題及時報告醫生處理。嚴格控制探陪人員，減少交叉感染的機會，在護理治療過程中，嚴格遵守無菌技術操作規程，勤洗手、勤消毒及保持病房溫濕度合理的病室環境是減少病室患兒發生感染的必要措施。特別是住暖箱的患兒，尤應注意定時清潔和消毒，各項護理和治療操作動作輕柔減少不必要的搬動，使患兒保持安靜狀態，以免引起顱內出血等并發癥。
5做好心理護理 做好解釋和家屬知情同意工作取得患兒家長的信任和配合，耐心解答家長關于患兒病情的詢問，減輕家長的恐懼心理，使患兒得到及時合理的救治。尤其是母親，良好的心態能保證乳汁充分分泌，以助母乳喂養。
34例中，除2例因家屬強烈要求轉院外，余32例均搶救成功。32例均無并發癥發生，有2個以上合并癥的19例，其中黃疸20例，8例合并缺血缺氧性腦病，吸入性肺炎8例，心律失常2例，顱內出血2例。
參考
健康問答網關于新生兒窒息的相關提問
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