角膜移植術
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keratoplasty
用透明的角膜片置換混濁或有病變部分的角膜，以達到增視、治療某些角膜病和改善外觀的目上。是異體移植效果最好的一種手術。分兩種：①全層（穿透性）角膜移植術 。以全層透明角膜代替全層混濁角膜。適應癥包括中央性角膜白斑、角膜變性、圓錐角膜、頑固性角膜炎或潰瘍及角膜瘺等，這種手術要求移植片內皮細胞有良好活性，故最好取自死后數小時內摘時的眼球，手術原則是根據病變范圍選擇適當口徑的角膜環(huán)鉆，分別作術眼及供眼角膜切除，作成移植床（術眼）及移植片（供眼），將移植片置于移置床上，縫線固定。術終可注氣或林格液以恢復前房。手術成功的關鍵是不傷害術眼眼內組織及移植片內皮。并使移植片與移植床對位吻合良好。②板層角膜移植術。將淺層角膜病變組織切除，留下一定厚度的角膜作移植床，用一塊同樣大小和厚度的板層移植片放在受眼角膜床上。以間斷縫線固定，植片和植床必須平整及互相吻合，才能得到良好的光學效果。適應癥包括中淺層的角膜斑翳或營養(yǎng)不良性混濁、進行性角膜炎或潰瘍、角膜瘺、角膜腫瘤等。因手術不穿通眼球，故較安全，并發(fā)癥少，但光學效果不如穿透性角膜移植術。
目錄 |
部分穿透性角膜移植術
[適應證]
1.角膜變性或營養(yǎng)不良。
2.各種原因所致的角膜白斑。
3.感染（病毒、細菌、真菌、阿米巴）所致藥物不能控制的角膜炎或潰瘍。
5.圓錐角膜（變性期）。
6.角膜血染。
8.后彈力層膨出，角膜瘺。
9.角膜內皮功能失代償、角膜大泡性病變。
［術前準備、麻醉］
一般檢查及處理同內眼手術。
1.病人術前1～2天0.3%氟哌酸眼液滴眼。
2.術前夜0.25%依色林眼膏包眼，或術前1小時1%匹羅卡品眼水滴眼2次。
3.感染性角膜病作病原學檢查（涂片檢菌+培養(yǎng)）。
4.化學燒傷查淚膜破裂時間和淚液分泌試驗。
5.穿通傷做b超或x線攝片。
6.術前1小時服醋氮酰胺0.5g和安定5mg，小兒20%甘露醇（4ml/kg）靜脈滴注。
麻醉：成人球后、眼輪匝肌。小兒基礎麻醉加局部麻醉、壓迫眼球10分鐘。
[手術步驟]
1.縫線或開瞼器開瞼。上、下直肌固定縫線。角膜瘺、穿孔、無晶體眼和小兒患者縫fleiringa環(huán)（圖1）。
2.根據角膜病變范圍選擇環(huán)鉆，一般用7～7.5mm環(huán)鉆鉆取植床。成人一般選比移植片小0.25mm的環(huán)鉆，鉆通植床并剪下病變角膜（圖2）。
3.鉆取移植片 從上皮面，左手握以紗布包繞角膜向上的供眼，右手持環(huán)鉆垂直置于供眼角膜中央，鉆透后，用角膜剪剪下角膜植片（圖3）。
從內皮面取材，應預告取下帶有鞏膜瓣的角膜片（圖4）。
將角膜片內皮面朝上置于切割枕上，以鋒利的環(huán)鉆壓切下角膜植片（圖5）。
4.固定植片，把植片放置在移植孔上，10-0尼龍縫線在12、6、3、9點固定（圖6）。
間斷縫合，一般16針，連續(xù)縫合22～24針，間斷縫合易于術后調整縫線減少散光，連續(xù)縫合刺激小，傷口封閉嚴，減少手術時間。縫合要達角膜厚度的4/5（圖7）。
5.重建前房 從植片緣注入生理鹽水或消毒空氣，以減少虹膜前粘、植片混濁，以達到水密為好（圖8）。
6.散光檢查，使用角膜散光盤在顯微鏡下，調整縫線松緊度（圖9）。
7.術畢結膜下注射慶大霉素2萬單位、地塞米松2.5mg，包雙眼。
[術后處理]
1.術后每天換藥，雙眼包扎2～3天。
2.抗生素的應用視病情而定，一般全身用藥2～3天。
3.糖皮質激素靜滴3～5天，改口服，10天后改生理量服1～3個月（真菌感染者慎用），一周后局部加1%環(huán)孢素a服水滴眼。
4.針對不同感染的原發(fā)病繼續(xù)使用有效的抗感染藥物。
5.裂隙燈顯微鏡每日觀察術眼充血情況、縫線、植片透明度、厚度、前房、瞳孔及定時測眼壓。
6.拆線 成人縫線無刺激癥狀，無明顯新生血管伸入，可在半年～1年間拆線，如角膜散光明顯，在3個月后拆除部分縫線以矯正散光，小兒（2歲以下）一般在術后1～2個月拆線。
[注意事項]
1.選擇環(huán)鉆大小要適當，既要考慮盡可能切除病灶，又要減少術后的并發(fā)癥，植孔的中心力求在瞳孔中心。如環(huán)鉆超過8mm，易產生排斥反應，太小，光學效果差。
2.保護好供體角膜內皮，鉆切下的植片，要內皮面朝上，內皮面滴一滴生理鹽水或healon，防止干燥。
3.鉆切植床時，環(huán)鉆與角膜面要垂直，植床傾斜，影響愈合；鉆切時勿用力過猛，否則易傷及虹膜及晶狀體，以某部分穿透后，用角膜剪完成為佳。有條件可在前房內注入少許healon，更利于手術進行。
4.縫合要對合好，縫合深度達角膜全層的4/5，每針間距盡量均勻，減少散光。
5.術中形成前房尤為重要，以水密狀態(tài)為佳，氣密次之，如前房不能形成，要找原因，如漏氣、漏水要加固縫合。
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