幼年型類風濕病
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幼年型類風濕關節(jié)炎（juvenile rheumatoid arthritis,JRA）是小兒時期一種常見的結締組織病，以慢性關節(jié)炎為其主要特點，并伴有全身多系統的受累，包括關節(jié)、皮、肌、肝、脾、淋巴結。年齡較小的患兒往往先有持續(xù)性不規(guī)則發(fā)熱，其全身癥狀較關節(jié)癥狀更為顯著。年長兒或成年患者較多限于關節(jié)癥狀。本病臨床表現差異較大，可分為不同類型，故命名眾多，如Still病（1897），幼年類風濕病反復高熱型（Wissler Fanconi綜合征），幼年慢性關節(jié)炎（juvenile chronic arthritis，JCA），幼年類風濕病（juvenile rheumatoid disease）及幼年型關節(jié)炎（juvenile arthritis,JA）等。
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幼年型類風濕病診斷
本病的診斷主要依靠臨床表現。凡全身癥狀或關節(jié)炎癥狀持續(xù)6周以上，能排除其他疾病者，即應考慮為本病。早期病例應與急性化膿性感染、骨髓炎、敗血癥、化膿性關節(jié)炎、結核病、白血病及惡性腫瘤、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、病毒性關節(jié)炎相鑒別。另外，尚應與風濕熱、系統性紅斑狼瘡等膠原性疾病鑒別。與風濕熱相比，本病關節(jié)病變大都兩側對稱，也比較固定，游走性不如風濕性關節(jié)炎，皮下小結的發(fā)生率較少，并且很少發(fā)生心臟瓣膜病變。免疫缺陷病特別是選擇性IgA缺乏癥和先天性伴性隱性遺傳性低丙種球蛋白血癥可表現為類似類風濕性關節(jié)炎，應加鑒別。與扁平髖（coxa plana）病亦須鑒別，但類風濕關節(jié)炎很少從髖關節(jié)開始，亦不限于此處。
幼年類風濕的治療
對于少兒患風濕性關節(jié)炎的患者進行治療時，應先從簡單、安全和比較保守的療法開始，如未見效再選用其他治療。除用非甾體類抗炎藥對癥治療外，應盡早開始用慢作用藥，一種不足時，在密切觀察下，也可采用聯合療法。毒性較大的免疫抑制劑只在嚴重情況下才謹慎使用。對于病癥較輕的患者，可選擇阿司匹林等適宜于兒童的非甾體類抗炎藥物。使用時，對于重在25千克以下患兒，每日每千克體重80～100毫克，對年長兒及體重較大的患兒，每日總量不超過3．6克，分-4次服用，一般用藥1-4周可見效。病情緩解后逐漸減量，以最低有效劑量長期維持，可持續(xù)數年。由于兒童較易對阿司匹林產生中毒癥狀，有效劑量和中毒劑量很接近，必須密切觀察并隨時調整劑量。若發(fā)現輕度肝功能異常，可不必停藥，常于2-3個月后自行恢復正常。如連續(xù)用藥6個月療效不滿意，可考慮改用其他藥物，如布洛芬、萘普生、雙氯酚酸鈉(扶他林)等。對于癥狀較重的少兒患者，可同時選用金制劑、青霉胺、氯喹、柳氮磺毗啶、甲氨喋呤等，但在應用中必須謹慎，注意這類藥物的毒副作用。此外，對于全身型，有多關節(jié)、多系統損害或少關節(jié)炎型合并虹膜睫狀體炎的重度少兒類風濕性關節(jié)炎患者，可選用強的松、地塞米松等糖皮質激素。但這些藥物只能起到改善癥狀，對骨破壞無改變作用，而且具有阻礙兒童生長發(fā)育，引起骨質疏松和降低對其他疾病抵抗力等不良反應，因此不能作為常規(guī)藥物大量使用。
另外，由于身體機能等各方面的原因，少兒對一些抗風濕藥物的不良反應要比成年病人更敏感，因此，在對此類患者用藥時，應慎重選擇，且在用藥后進行密切觀察，以免發(fā)生意外。
幼年型類風濕病治療措施
治療的目的為減輕癥狀，保持關節(jié)功能和防止關節(jié)畸形。由于病程較長，必須對病人及家長表示同情，耐心解釋病情，取得他們的長期合作，進行隨訪。
一般治療 應及早采用綜合療法，注意休息，適當營養(yǎng)。采用理療、熱敷、蠟療、紅外線照射，并進行體育療法，如輕度關節(jié)活動度訓練、肌肉屈伸運動、騎小輪車等，以保持關節(jié)功能，增強肌力，防止關節(jié)強直及肌肉萎縮。對嚴重患者要從心理上盡力支持，堅持治療。此外，還應避免上呼吸道感染。如有扁桃體炎、鼻塞炎及齲齒等病灶，宜盡力治療。
藥物治療
1.非甾體類抗炎藥 首選阿司匹林，治療無效或不能耐受，換用其他非類固醇抗炎藥。療程長，癥狀控制后仍須維持至少半年。
(1)阿司匹林：劑量及用法見風濕熱治療節(jié)，但療程更長，持續(xù)服用維持量需在半年上甚至數年之久。一般用藥1～4周后可見效，服藥10天后未見好轉，就測血清水楊酸濃度，如未達到有效濃度20～25mg/dl，應增大劑量，但須警惕中毒反應。
(2)痛滅定（Tolmetin,Tolectin）：其抗炎，鎮(zhèn)痛及解熱作用較強，副作用較阿司匹林輕，可長期使用。對少關節(jié)型效果便佳。開始用量15mg/kg.d，漸增至30mg/kg.d，分～4次服。每日最大量1.8g。
(3)萘普生（Naproxen,Naproxyn）：屬布洛芬類，療效與阿司匹林相近，但不良反應較輕。口服吸收完全，一次給藥后2～4小時血漿濃度達高峰，半衰期12～14小時，95%由腎排泄。劑量10～15mg/kg.d，分2次。每日最大量1.0g。
(4)布洛花（Ibuprofen,Brufen）：且懸浮液100mg/5ml，每日劑量20～4mg/kg。開始量20mg/kg.d，第2周增至30mg/kg，分3次，服用3～6個月，效果與阿司匹林近似，但胃腸道反應較后者輕。
(5)消炎痛（Indocin,Indomethacin）：開始劑量0.5mg/kg.d，漸增至2.5mg/kg.d，分3次，最大量100mg.d。對少關節(jié)型常有良效。除胃腸道、中樞神經系統及過敏反應外，尚可抑制造血系統，致白細胞減少，偶有再生障礙性貧血。
(5)雙氯芬酸鈉（雙氯滅痛、扶他林Diclofenac）：為一種新型的強效消炎鎮(zhèn)痛藥。特點為藥效強，不良反應少，口服吸收迅速，服后1～2小時內血濃度達峰值。排泄快，長期應用無蓄積作用。劑量為0.5～3mg/kg.d，分三次口服。
2.作用緩慢抗風濕藥 本類藥物作用緩慢，常需數月至半年才能生效，且毒性較大，故僅適用于經非類固醇藥治療病情長期未能控制，或仍處于活動進行性，有關節(jié)侵蝕危險的多關節(jié)型患兒。有(1)金制劑：硫代蘋果酸鈉金，金諾芬（瑞得，Auranofin）；(2)青霉胺（D-penicillamine）。
3.皮質類固醇 僅適用于嚴重全身型并發(fā)心肺受累，或少關節(jié)型并發(fā)虹膜睫狀體炎的患者。一般采用強地松1～2mg/kg/d癥狀減輕后1～2周逐漸減至0.5mg/kg/d，3～4周后漸減至最小有效量，隔日頓服，并加用阿司匹林。激素與阿司匹林使用時，可使后者腎臟廓清率增加，致血濃度下降，應監(jiān)測血藥濃度以調整阿司匹林用量。由于皮質激素可致骨質疏松、軟骨破壞及股骨頭無菌性壞死，并發(fā)感染、生長發(fā)育落后及腎上腺皮質功能低下等副作用，應避免長期使用。單純關節(jié)炎的病例不應使用激素。慢性關節(jié)炎經久不愈時，可于滑膜腔內注入醋酸可的松。
4.免疫抑制劑 全身癥狀嚴重及進展性關節(jié)炎患者，對阿司匹要及其他非固醇類抗炎藥物未見療效，可試用免疫抑制劑如硫唑嘌呤1～2.5mg/kg.d，但副作用較大，宜慎用。近年來應用氨甲喋呤每周5～10mg/m2，晚近報道經金制劑、青霉胺及皮質激素治療無效的29例患者，采用氨甲喋呤治療，每財劑量7.5mg/m21次服或分2次，每12小時1次。治療8～39月，18.5月。服藥半年全身型患兒83%退熱，關節(jié)癥狀半數改善，無明顯副作用。并認為適當代替慢性用抗風濕藥。
5.其他藥物 近年使用靜脈注射丙種球蛋白治療幼年類風濕關節(jié)炎，取得一定效果。曾報道一組6例經阿司匹林，皮質激素，青霉胺和免疫抑制劑治療無效的患兒，使用丙種球蛋白400mg/kg靜脈滴注，隔日1次，共用3次，以后每月1次，療程6～9月。結果治療早期的3例明顯好轉，1例好轉。但于治療后期效果均不滿意，這一治療方法有待進一步研究。在藥雷公藤制劑用于治療活動期病例，認為用藥2月能緩解關節(jié)炎，達最佳療效，但可發(fā)生副作用如腹瀉、腹痛、口干、痛癢等，減量后即消失。其他藥物，如保泰松、羥氯喹、硫氨磺胺吡啶等均經試用，療效不肯定，有的副作用較大，兒科較少應用。
外科及眼科治療 對關節(jié)強直畸形可作關節(jié)牽引，關節(jié)成形術及其他矯形治療。必要時施行人工關節(jié)置換術。
虹膜睫狀體炎應及時由眼科醫(yī)生協助治療，一般采用散瞳、局部用地塞米松滴劑，必要時行結膜下注射可的松。
幼年型類風濕病病因學
至今尚未完全清楚。在發(fā)開門見山機理上一般認為與免疫、感染及遺傳有關。似屬于第Ⅲ型變態(tài)反應，造成結締組織損傷。可能由于微生物（細菌、支原體、病毒等）感染持續(xù)地刺激機體產生免疫球蛋白，血清IgA，IgM，IgG增高。部份病人抗核抗體滴度升高。病人血清中存在類風濕因子，它是一種巨球蛋白，即沉淀系數為19S的IgM，能與變性的IgG相互反應，形成免疫復合物，沉積于關節(jié)滑膜或血管壁，通過補體系統的激活，和粒細胞、大單核細胞溶酶體的釋放；引起炎性組織損傷。患者血清及關節(jié)滑膜液中補體水平下降IgM、IgG及免疫復合物增高，提示本病為一免疫復合物疾病。另外尚有細胞免疫失衡。外周轎中單個核細胞中B淋巴細胞增多；白細胞介素IL-1增多，而IL-2減少。也參與發(fā)病機理。
近年來發(fā)現少關節(jié)類型病兒中與組織相容性抗原HLAB27相關，認為染色體基因遺傳起一定作用。
幼年型類風濕病病理改變
以關節(jié)病變?yōu)橹鳎事苑腔撔?a href="/w/%E6%BB%91%E8%86%9C%E7%82%8E" title="滑膜炎">滑膜炎。早期關節(jié)骨膜充血，水腫、伴有淋巴細胞及漿細胞浸潤，滑膜積液增多，滑膜增生形成絨毛狀突出于關節(jié)腔中，滑膜炎繼續(xù)進展，進入晚期，滑膜絨毛狀增生波及關節(jié)軟骨，并形成血管翳，軟骨可被吸收，軟骨下骨被侵蝕，隨之關節(jié)強直、畸形或半脫位。兒童類風濕性關節(jié)炎很少發(fā)生關節(jié)破壞。
胸膜、心包膜及腹膜可發(fā)生非特異性纖維素性漿膜炎。類風濕性皮疹的組織學改變 為上皮下小血管炎。
幼年型類風濕病臨床表現
本病臨床表現各型極為不同。嬰幼兒全身癥狀主要表現為弛張熱及皮疹等，較大兒童可出現多發(fā)性關節(jié)炎或僅少數關節(jié)受累。
1.全身型 全身型又名Still病（過去曾用名變應性亞敗血癥）以全身性表現為特征，起病較急。發(fā)熱呈弛張型，每日波動于36～41℃之間，高熱初可伴寒戰(zhàn)，患兒精神不振，數小時熱退后患兒活動如常。弛張熱可持續(xù)數周或數月而自然緩解，但于數周或數月后又復發(fā)。皮疹也是此型的典型癥狀，常于高熱時出現，隨體溫的升降而時時隱時現。皮疹通常為圓形充血性斑丘疹，約0.2～1.0cm大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近側。多數患兒有肝、脾增大及周身淋糾腫大，可伴有輕度肝功能異常。約有1/2患者出現胸膜炎及心包炎。X線檢查可見胸膜增厚及小量胸腔積液，偶爾有間質性肺炎改變。心包積液不多，可出現心包摩擦音。心包炎逐漸恢復，很少發(fā)現縮窄性心包炎。心肌可受累，但罕見心內膜炎。此型患兒多數在發(fā)病時或數月后出現多發(fā)性關節(jié)炎，大小關節(jié)均可受累，起病時由于全身癥狀重，關節(jié)炎往往被忽視。有些患者僅有關節(jié)痛、肌痛或一過性關節(jié)炎。少數病兒可于數月或數年后才發(fā)生關節(jié)炎。患兒可有輕度貧血，白細胞明顯增多，中性粒細胞有中毒顆粒，并可出現類白血病樣反應。此型病兒約有1/4最終患有嚴重性關節(jié)炎。經研究發(fā)現發(fā)開門見山時有肝脾腫大，漿膜炎，低血漿白蛋白，以及發(fā)開門見山6個月后仍持續(xù)有全身癥狀及血小板升高≥600×109/L者，易發(fā)生破壞性關節(jié)炎。
2.多關節(jié)為型 此型特點為慢性對稱性多發(fā)性關節(jié)炎，受累關節(jié)≥5個，尤以指趾小關節(jié)受累比較突出。女孩發(fā)病多于男孩。起病緩慢或急驟，表現為關節(jié)僵硬、腫痛和局部發(fā)熱，一般很少發(fā)紅。通常從大關節(jié)開始，如膝、踝、肘，逐漸累及小關節(jié)，出于梭狀指。約1/2病兒頸椎關節(jié)受累，致頸部活動受限。顳頜關節(jié)受累造成咀嚼困難。少數發(fā)生環(huán)、杓（喉部軟骨）關節(jié)炎，致聲啞及喉喘鳴。晚期可出現髖關節(jié)受累及股骨頭破壞，發(fā)生運動障礙。關節(jié)癥狀反復發(fā)作、持續(xù)數年者關節(jié)僵直變形，關節(jié)附近肌肉萎縮。此型全身性癥狀較輕，僅有低熱、食欲不振、乏力、貧血，也可有輕度肝、脾和淋巴結腫大，但罕有心包炎或虹膜睫狀體炎。此型中約有1/4患兒類風濕因子陽性，于兒童晚期發(fā)病，關節(jié)炎輕重，最終有一半以上病兒患嚴重關節(jié)炎。
3.少關節(jié)類型 受累關節(jié)不超過四個，以大關節(jié)為主。此型可分為二型：①Ⅰ型：婦女孩發(fā)病較男孩我，發(fā)病年齡多在3歲以前。膝、踝、肘關節(jié)為好發(fā)部位，有的只單一膝關節(jié)受累，偶爾侵犯顳頜關節(jié)或個別指趾關節(jié)。若發(fā)病6個月內受累關節(jié)不超過四個，則一般不發(fā)展為多關節(jié)炎型。關節(jié)炎可反復發(fā)作，但很少遺留嚴重功能障礙。此型病兒除關節(jié)癥狀外主要是慢性虹膜睫狀體炎，約半數患者受累，早期常無癥狀，用裂隙燈始能檢出，多發(fā)生在關節(jié)炎癥狀出現之后，甚至見于關節(jié)炎已靜止時。慢性虹膜睫狀體炎可致失明，故對少關節(jié)炎型患者應每3～4月定期進行裂隙燈檢查，以便早期發(fā)現，及時治療。在關節(jié)炎發(fā)作期，患者可無關節(jié)痛，有低熱、乏力、輕度肝脾及淋巴結腫大和輕度貧血等。②Ⅱ型：男孩發(fā)病多，好發(fā)年齡一般在8歲以后，常有家族史，家中可有少關節(jié)型類風濕病、強直性脊椎炎或Reiter氏綜合征（包括關節(jié)炎、尿道炎及結膜炎）或銀屑病的患者。常以下肢大關節(jié)受累為主，早期即發(fā)生髖關節(jié)炎及骶髂關節(jié)炎。多有足跟痛及跟腱炎。偶爾出現一過性踝、腕、肘關節(jié)炎。經過多年以后，患者常出現腰背部強直性脊椎炎。約75%患者為組織相容性抗原B27（HLA-B27）。部分患者發(fā)生急性虹膜睫狀體炎，但一般不造成視力障礙。
X線檢查：早期可見關節(jié)附近軟組織腫脹，骨骺部骨質稀疏。晚期嚴重關節(jié)患者見骨表面破壞，關節(jié)腔變窄，骨囊性變，骨膜反應及關節(jié)半脫位等。
幼年型類風濕病輔助檢查
此病缺乏特異性化驗檢查。在活動期常有貧血、白細胞增多（20，000～40，000之間較多見）及血沉明顯增快。白細胞最高可達60，000，并有核左移。血小板增高，在嚴重全身型可高達100萬。血漿白蛋白減低，α2和γ球蛋白增高。C反應蛋白大都陽性。大多關節(jié)炎型中類風濕因子陰性者有25%抗核抗體陽性，類風濕因子陽性者75%陽性，在少關節(jié)炎型Ⅰ型中，60%抗核抗體陽性。有時可找到紅斑狼瘡細胞。類風濕因子是對IgG具有特異性的抗體，為19S的IgM分子，能凝集致敏的羊紅細胞，凝集效價在1：32以上為陽性。幼年類風濕關節(jié)炎型，發(fā)病年齡較大（約8歲以上）的女孩，以及關節(jié)癥狀嚴重者多見陽性。血清中IgG、IgM及IgA增高，補體正常或增高。關節(jié)滑膜滲出液檢查：外觀混濁，白細胞增高，可達5，000～80，000/mm3，以多形核白細胞為主，蛋白增高，糖正常或減低，IgG、IgM增高，補體減低，細菌培養(yǎng)陰性。
幼年型類風濕病鑒別診斷
1.強直性脊椎炎 這是一種兒童時期較少見的脊椎疾病。與類風濕病的區(qū)別點如下：①本病主要累及骶髖、腰背關節(jié)，類風濕病的關節(jié)變化則涉及全身；②往往出現眼癥狀；③男童發(fā)病較多，家族中往往有同樣關節(jié)及眼癥狀患者。
2.萊姆病（Lyme disease） 參閱螺旋病章。因較多病例在美國東北部萊姆鎮(zhèn)發(fā)生，故命名為萊姆病。我國黑龍江省海林梁林區(qū)曾有成人病例的流行病學觀察。由于蜱傳播的螺旋體（Borretia Burgdorferi）病，出現多系統疾病，包括暫時性急性關節(jié)炎，其癥狀近似類風濕性關節(jié)炎、風濕熱、傳染性單核細胞增多癥、無菌性腦膜炎及病毒及肝炎，須作鑒別。有蜱咬史。多在背、腋、大腿或臀部出現典型的紅色小斑丘疹，漸擴大成環(huán)狀，中央蒼白，其中央可發(fā)生水泡或壞死。同時全身不適、疲乏、常見寒戰(zhàn)、發(fā)熱和間歇性頭痛，并出現肌痛、背痛、頸強直、惡性、嘔吐及非滲出性咽炎。偶見腹痛及面神經麻痹等中樞神經系統并發(fā)癥。皮疹可遷延數日至數周，然后發(fā)生關節(jié)炎及腦病。關節(jié)炎屬少發(fā)型，大多涉及膝性，抗核抗體常為陰性。約半數病人血沉增快及血清IgM增高。診斷主要依靠早期皮疹的典型表現，從患者血液、皮膚及腦脊液發(fā)現病原體及血清學抗體測定，可以證實本病。在早期應用青霉素治療可減輕關節(jié)癥狀。對青霉素過敏者可用紅霉素。為防止并發(fā)癥，療程約需2周或更久。
幼年型類風濕病預后
本癥病程可遷延數年，急性發(fā)作及緩解交替出現，大多數到成年期自行緩解。但也有少數仍持續(xù)發(fā)作。如關節(jié)炎多年不愈，可造成嚴重關節(jié)畸形，活動障礙。此多見于多關節(jié)炎型，發(fā)病年齡較大的女孩及全身型伴有多關節(jié)炎者。少關節(jié)炎型，在4歲前發(fā)病的女孩，多發(fā)生慢性虹膜睫狀體炎，造成失明。強直性脊椎炎可見于發(fā)病年齡較大的男孩。總的來說，如能及時治療，75%患者病情緩解，關節(jié)功能正常。只有少數造成終身殘廢。個別患者合并感染或淀粉樣變性而死亡。淀粉樣變性較多見于全身病例。
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