食管蹼和食管環(huán)
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食管蹼(oesophageal web)和食管環(huán)(esophageal ring)易與食管肌肉收縮和狹窄相混淆。嚴格講，食管蹼是由食管腔內(nèi)僅由黏膜和黏膜下層構(gòu)成的薄(2～3mm)而脆的蹼狀隔膜，可見于食管的任何部位。食管環(huán)常指由食管黏膜層和肌層所組成的一層厚而韌的狹窄環(huán)。兩者X線表現(xiàn)難以區(qū)分，因此應依據(jù)癥狀、體征、X線征象、食管測壓及內(nèi)鏡下活檢等鑒別食管蹼和環(huán)。
目錄 |
食管蹼和食管環(huán)的病因
(一)發(fā)病原因
食管蹼可能是由胚胎期內(nèi)食管發(fā)育過程中形成空泡，空泡融合不全，遺留下部分或完全的黏膜環(huán)狀膈膜;也有人認為是在食管發(fā)育過程中，取代絨毛柱狀細胞的鱗狀上皮過度生長所致。食管肌環(huán)是因胚胎期的食管肌層形成過程中，中胚葉成分過度增生而造成食管狹窄。
(二)發(fā)病機制
食管蹼和食管環(huán)形態(tài)學上分別屬于黏膜環(huán)和肌環(huán)。黏膜環(huán)是由結(jié)締組織、黏膜和血管構(gòu)成，表面覆蓋一層鱗柱狀上皮;肌環(huán)則由增厚的環(huán)狀肌束所組成，可有數(shù)量不等的炎癥細胞。兩者可把食管和胃分隔開來，可防止酸性胃液反流。
另外，由炎癥性膈膜所構(gòu)成的環(huán)，在后期可經(jīng)纖維化，出現(xiàn)輪狀狹窄，形成稱為第3種纖維環(huán)的結(jié)構(gòu)而有別于上述的食管蹼和環(huán)。
按照蹼和環(huán)在食管所處位置，分為上、中、下食管蹼和下食管環(huán)。
1.上食管蹼 系食管黏膜形成的蹼狀隔膜，有其獨特的解剖和性別特征。90%為女性，發(fā)病年齡多在30～50歲，嬰兒有個案報道，很可能是先天性的原因，也可能與缺鐵性貧血有關(guān)。主要癥狀是缺鐵性貧血和吞咽困難。本病主要分布在北半球，該地區(qū)缺鐵性貧血患者中凡有吞咽困難者，約15%有上食管蹼，這種缺鐵性吞咽困難又稱Plummer-Vinson綜合征或Pattersen-Kelley綜合征。
多數(shù)學者認為缺鐵是本病的基本因素，造成食管上皮層改變而出現(xiàn)吞咽困難，臨床上采用鐵劑治療可使吞咽困難得到緩解。但食管蹼、缺鐵、吞咽困難三者也可能不相關(guān)。
2.中食管蹼 是由正常或炎性上皮組成的黏膜隔膜。較罕見，男女均可發(fā)病，成人多于嬰兒。多數(shù)病人無癥狀。
3.下食管蹼 也是一種厚約1～2mm的黏膜隔膜，常位于食管鱗柱狀上皮交界處上方2cm，表面覆蓋以一層可呈角化的鱗狀上皮，黏膜下有少許炎性細胞。
4.下食管環(huán) 位于食管和胃黏膜交界處的鱗柱狀上皮環(huán)，也是由黏膜或肌性隔膜構(gòu)成的收縮環(huán) (Schatzki環(huán))。當食管管腔內(nèi)徑小于20mm時，就有可能出現(xiàn)吞咽困難。當管徑等于或小于13mm時，肯定發(fā)生咽下困難，稱為癥狀性下食管環(huán)。
食管蹼和食管環(huán)的癥狀
上食管蹼患者進流食飲食一般無癥狀，多數(shù)是在吃硬食時出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為間歇性吞咽困難，食物滯留上胸部感。Plummer-Vinson綜合征常有消瘦，蒼白，時而發(fā)紅，舌質(zhì)紅而光滑，舌乳頭消失，多數(shù)缺齒或完全無牙、口角皸裂、匙狀指、脾大，甚至巨脾，再有吞咽困難表現(xiàn)，則可明確診斷。
中食管蹼多數(shù)無癥狀，若5～11個月以上的嬰兒間歇性嘔吐或突發(fā)食管梗阻，應考慮到先天性中食管蹼。成年人發(fā)生中食管蹼的原因不明，表現(xiàn)為吞咽較硬的食物時發(fā)生間歇性咽下困難，有食物停滯在胸骨后的感覺。
下食管蹼的臨床特點與下食管環(huán)相似。間歇性吞咽困難是下食管環(huán)的主要癥狀。匆忙進食時，患者有食團堵塞食管而不能咽下的感覺，此時患者試圖通過將食物吐出或飲水沖下食團等方法，借以緩解癥狀。如此若能奏效，患者將從中吸取教訓，為避免因匆忙進食導致咽下困難的疾苦，而在往后的進食過程中細嚼慢咽，數(shù)周乃至數(shù)月不再出現(xiàn)類似癥狀。因下食管環(huán)可防止胃酸反流，病人也無燒心癥狀，但當反復擴張治療后，雖吞咽困難可消失，可抗反流屏障卻遭破壞，從而可出現(xiàn)反流性食管炎。Eastridge(1984)發(fā)現(xiàn)88例下食管環(huán)病人均存在滑動性食管裂孔疝，此時也可出現(xiàn)反流癥狀。食管梗阻為其并發(fā)癥之一，如反復發(fā)作，引起食管擴張，可導致自發(fā)性食管破裂。
如疑有上食管蹼需依靠X線檢查。在上食管側(cè)位前壁可發(fā)現(xiàn)偏心性、不足2mm寬的蹼。1個以上者罕見。內(nèi)鏡檢查的蹼像是一光滑、有色的有偏心開口的隔膜狀孔，位于環(huán)咽肌水平以下，薄膜狀蹼有的薄得未能被檢查者所發(fā)現(xiàn)。罕見能阻礙食物通過的粗硬的蹼。因大約70%口腔癌病人有較長時間的Plummer-Vinson綜合征的病史，必要時需進行內(nèi)鏡下食管蹼的細胞刷或活檢，以除外炎癥狹窄或癌。
此外，Plummer-Vinson綜合征患者約30%～50%并發(fā)惡性貧血、萎縮性胃炎、黏液性水腫，部分病人血中還可檢出甲狀腺或胃壁細胞抗體，易于與其他蹼、環(huán)鑒別。
中食管蹼不像前者，無明顯性別差異，且多無癥狀，即使有之，其惟一癥狀是吞咽困難，有時僅于X線檢查時發(fā)現(xiàn)一層薄(厚1～2mm)的鋇劑充盈缺損，在蹼的上下方食管呈同等程度擴張。
下食管蹼的X線特征既不同于中食管蹼也不同于下食管環(huán)，蹼的近端(頭端)呈食管對稱性膨大，遠端(食管前庭區(qū))呈現(xiàn)雙凹面。
病人采取側(cè)臥位作Valsalva動作時攝片，可使下食管環(huán)上下的食管腔擴張，易于顯示食管環(huán)，從而定位、并測量環(huán)的直徑。它的特征與下食管蹼相反，在環(huán)的近端呈雙凹面，遠端與胃相鄰。食管鏡檢時，先充氣把食管下段完全膨脹起來，食管才清晰可見，盲視下活檢以除外食管炎、食管癌等疾病。
食管蹼和食管環(huán)的診斷
食管蹼和食管環(huán)的檢查化驗
如疑有上食管蹼需依靠X線檢查。在上食管側(cè)位前壁可發(fā)現(xiàn)偏心性、不足2mm寬的蹼。1個以上者罕見。內(nèi)鏡檢查的蹼像是一光滑、有色的有偏心開口的隔膜狀孔，位于環(huán)咽肌水平以下，薄膜狀蹼有的薄得未能被檢查者所發(fā)現(xiàn)。罕見能阻礙食物通過的粗硬的蹼。因大約70%口腔癌病人有較長時間的Plummer-Vinson綜合征的病史，必要時需進行內(nèi)鏡下食管蹼的細胞刷或活檢，以除外炎癥狹窄或癌。
中食管蹼不像前者，無明顯性別差異，且多無癥狀，即使有之，其惟一癥狀是吞咽困難，有時僅于X線檢查時發(fā)現(xiàn)一層薄(厚1～2mm)的鋇劑充盈缺損，在蹼的上下方食管呈同等程度擴張。
下食管蹼的X線特征既不同于中食管蹼也不同于下食管環(huán)，蹼的近端(頭端)呈食管對稱性膨大，遠端(食管前庭區(qū))呈現(xiàn)雙凹面。
病人采取側(cè)臥位作Valsalva動作時攝片，可使下食管環(huán)上下的食管腔擴張，易于顯示食管環(huán)，從而定位、并測量環(huán)的直徑。它的特征與下食管蹼相反，在環(huán)的近端呈雙凹面，遠端與胃相鄰。食管鏡檢時，先充氣把食管下段完全膨脹起來，食管才清晰可見，直視下活檢以除外食管炎、食管癌等疾病。
食管蹼和食管環(huán)的鑒別診斷
結(jié)合內(nèi)鏡檢查，可與食管癌、食管炎性狹窄、食管肌收縮相鑒別。
食管蹼和食管環(huán)的并發(fā)癥
食管梗阻為其并發(fā)癥之一，如反復發(fā)作，引起食管擴張，可導致食管自發(fā)性破裂。
食管蹼和食管環(huán)的西醫(yī)治療
(一)治療
正確的進食方法比應用解痙藥更為有效。進食時細嚼慢咽，避免緊張、激動。Plummer-Vinson綜合征首要措施是治療貧血，積極給予鐵劑治療。待血紅蛋白上升后，吞咽困難可消失。少數(shù)大而厚的食管蹼，單純補鐵吞咽困難不緩解時，可用內(nèi)鏡電灼治療或用Hurst擴張器擴張。
中食管蹼多無癥狀，并且預后較好，常不需治療。一旦發(fā)生癥狀可試用探條擴張或內(nèi)鏡下取出食管嵌塞食團或內(nèi)鏡下切除蹼。
下食管蹼、環(huán)治療相同，一旦出現(xiàn)急性食管梗阻，緊急內(nèi)鏡下取出或?qū)⑹硤F推下，即可解除梗阻。必要時采用擴張療法常能奏效。如環(huán)形纖維環(huán)致輪狀狹窄，可外科切除。由于狹窄環(huán)可造成食管縮短繼而形成疝，因此，無論裂孔疝于其是因是果，在切除環(huán)時，均還需修補食管裂孔疝。總之，治療的目的是斷裂環(huán)部，解除梗阻及并存的反流。
(二)預后
預后方面要防治食管纖維環(huán)的形成、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管自發(fā)性破裂，尤其需注意內(nèi)鏡下食管蹼或環(huán)的活檢，防止繼發(fā)性口腔癌、食管癌的發(fā)生。
參看
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