小兒腹股溝斜疝
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小兒腹股溝斜疝(indirect inguinal hernia)多因胚胎期睪丸下降過(guò)程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致，新生兒期即可發(fā)病，是一種先天性疾病。男性多見(jiàn)，右側(cè)較左側(cè)多2～3倍，雙側(cè)者少見(jiàn)，小兒外科常見(jiàn)的疾病之一。
目錄 |
小兒腹股溝斜疝的病因
(一)發(fā)病原因
1.腹膜鞘狀突(Nuck管)未能閉鎖退化是小兒腹股溝斜疝的病理基礎(chǔ) 胚胎第5周時(shí)睪丸始基起源于中腎，位于腹膜后第2～3腰椎旁。第8周時(shí)睪丸形成，第12周中腎退化，此后睪丸隨胚胎的發(fā)育逐漸下降，第28周時(shí)睪丸引帶形成后，連接睪丸下極和陰囊之間，隨引帶的牽拉及腹腔內(nèi)壓力的傳遞，睪丸亦隨之下降，穿過(guò)腹股溝管的內(nèi)環(huán)口、外環(huán)口到陰囊，在內(nèi)環(huán)口處隨睪丸的下降腹膜向外突出形成一憩室樣管狀突起，稱(chēng)鞘狀突。正常情況下鞘狀突遠(yuǎn)端包繞睪丸形成睪丸固有鞘膜，隨睪丸出外環(huán)口后，鞘狀突亦被牽拉至陰囊內(nèi)。當(dāng)睪丸下降完全后，鞘狀突均閉鎖退化。如果鞘狀突未完全閉合則可形成斜疝或鞘膜積液。女孩腹般溝管中含有圓韌帶，自子宮至大陰唇，在相當(dāng)于男性胎兒睪丸下降時(shí)，亦有一腹膜鞘狀突，稱(chēng)Nuck管;沿圓韌帶穿過(guò)腹股溝管降入大陰唇，閉合情況同男孩。因年齡不同，鞘狀突的厚薄亦有差異，新生兒時(shí)期極薄。
2.腹腔內(nèi)壓力增加及腹壁肌肉薄弱等，是腹股溝疝的促發(fā)因素 有人報(bào)告80%～90%的新生兒出生時(shí)腹膜鞘狀突尚未閉合，其關(guān)閉的時(shí)間和機(jī)制尚不明確，然出生后的新生兒斜疝的發(fā)生率并不高。因此認(rèn)為鞘狀突的存在只是發(fā)生腹股溝疝的基礎(chǔ)，仍有其他誘發(fā)因素如腹腔內(nèi)壓力增加、腹水、早產(chǎn)嬰腹壁肌肉薄弱等，促使腹股溝疝的出現(xiàn)。有時(shí)在腹膜透析或側(cè)腦室腹腔引流后，可使以前無(wú)癥狀的患兒，產(chǎn)生腹股溝疝或鞘膜積液。
(二)發(fā)病機(jī)制
小兒腹股溝斜疝因腹腔臟器進(jìn)入沒(méi)有閉塞、并與腹腔相通的腹膜鞘狀突，故未閉塞的腹膜鞘狀突是先天性腹股溝斜疝的疝囊。斜疝疝囊起自腹股溝管內(nèi)口，位于腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)，沿腹股溝管走行,穿出腹壁，在精索的內(nèi)前方并與精索緊貼，精索血管在輸精管外側(cè)，而且精索血管往往與輸精管分離，手術(shù)中應(yīng)特別注意。成人腹股溝斜疝則是在腹膜鞘狀突閉塞之后，腹膜外突而形成疝囊，故疝囊與精索之間相對(duì)疏松。
小兒的腹股溝管很短，尤其新生兒和嬰兒，長(zhǎng)度約1cm左右.
新生兒和嬰兒大網(wǎng)膜很短，極少突入疝囊，疝內(nèi)容物最多見(jiàn)的是小腸。新生兒和嬰兒回盲部系膜固定尚不完善，活動(dòng)度較大，盲腸、闌尾不僅可以疝入右側(cè)疝囊，而且可以疝入左側(cè)疝囊內(nèi)。隨著年齡的增長(zhǎng)和大網(wǎng)膜的發(fā)育，年長(zhǎng)兒童的大網(wǎng)膜可疝入疝囊。少數(shù)病兒的盲腸或膀胱構(gòu)成疝囊壁的一部分，形成滑動(dòng)疝(sliding hernia)。
疝囊頸細(xì)小或外環(huán)比較狹小的初發(fā)疝或小嬰兒疝，在劇烈哭鬧、陣咳時(shí)導(dǎo)致腹內(nèi)壓突然升高，可推擠較多臟器擴(kuò)張疝環(huán)并進(jìn)入疝囊，腹內(nèi)壓暫時(shí)降低時(shí)，疝環(huán)彈性回縮，疝內(nèi)容不能回納而發(fā)生嵌頓。小兒腹股溝斜疝嵌頓的疝內(nèi)容物以腸管居多，嵌頓后出現(xiàn)腸梗阻的癥狀和體征。由于局部疼痛和腸管絞痛，患兒越發(fā)哭鬧，腹內(nèi)壓持續(xù)增高，加之局部疼痛可反射性引起腹壁肌肉痙攣，加重嵌頓，難以還納。較之成人，小兒的疝囊頸和疝環(huán)比較柔軟，腹壁肌肉及筋膜組織薄弱，腹股溝管所受腹肌壓力較小，腸系膜血管彈性也較好，故發(fā)生腸管絞窄、壞死者較少見(jiàn)，而且血液循環(huán)障礙由靜脈回流受阻、淤血、水腫發(fā)展至腸壞死的進(jìn)程相對(duì)緩慢。被嵌頓的腸管血液循環(huán)受阻，腸管可出現(xiàn)充血水腫、片狀出血，腸管發(fā)紺，疝囊內(nèi)多有滲液。腸管絞窄壞死后，陰囊內(nèi)滲出液混濁、血性，陰囊紅腫，并伴有全身中毒癥狀。精索長(zhǎng)時(shí)間受壓，睪丸血運(yùn)受阻可發(fā)生梗死，發(fā)生率10%～15%。
女性病兒的疝內(nèi)容物可有子宮、卵巢、輸卵管，卵巢嵌頓和壞死的發(fā)生率高，闊韌帶或卵巢血管蒂可進(jìn)入疝囊并成為滑動(dòng)疝疝囊的一部分。
根據(jù)腹膜鞘狀突的閉塞程度以及疝囊與睪丸固有鞘膜腔的關(guān)系不同，小兒腹股溝斜疝分為睪丸疝和精索疝(hernia of spermatic cord)2種。睪丸疝的整個(gè)腹膜鞘狀突未閉，疝囊由睪丸固有鞘膜腔和精索鞘膜構(gòu)成，疝囊內(nèi)可看到被鞘膜包裹的睪丸。精索疝的腹膜鞘狀突近睪丸部分閉塞而精索部分鞘膜未閉，疝囊止于精索部，與睪丸固有鞘膜腔不通，疝囊內(nèi)看不到睪丸。
小兒腹股溝斜疝的癥狀
1.一般癥狀和體征 多數(shù)在2歲以?xún)?nèi)發(fā)病，一般在生后數(shù)月出現(xiàn)癥狀與體征，生后1月內(nèi)甚至在出生后第1次啼哭時(shí)即發(fā)病者并非鮮見(jiàn)。最初主要表現(xiàn)是腹股溝區(qū)可還納性包塊，當(dāng)哭鬧或其他原因致使腹內(nèi)壓增高時(shí)，包塊可明顯增大，安靜、平臥、睡眠后包塊可縮小或完全消失。一般不妨礙活動(dòng)，不影響小兒正常發(fā)育。除非發(fā)生疝內(nèi)容物嵌頓，很少有痛苦不適。年長(zhǎng)兒可自述有墜脹感。
主要體征為腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊。包塊大小不等，光滑柔軟;包塊較小者，多位于腹股溝管內(nèi)或由腹股溝管突出到陰囊起始部，呈橢圓形;大者可突入陰囊，致陰囊腫大。無(wú)論包塊位于陰囊內(nèi)或精索處，其上界與腹股溝管、腹股溝內(nèi)環(huán)均無(wú)明顯界限，似有蒂柄通向腹腔內(nèi)。內(nèi)容物多為腸管，用手輕輕向上推擠，包塊可還納腹腔，還納過(guò)程中有時(shí)可聞及腸鳴音。疝內(nèi)容物還納后可觸及外環(huán)增大、松弛。刺激嬰幼兒哭鬧或囑年長(zhǎng)兒咳嗽的同時(shí)，將手指伸入外環(huán)可感覺(jué)有沖擊感。以手指尖壓住腹股溝管內(nèi)環(huán)處，包塊不能再膨出，移開(kāi)手指后腫物再度出現(xiàn)。對(duì)繼往有腹股溝區(qū)包塊突出史、就診時(shí)檢查并未發(fā)現(xiàn)疝塊的小兒，仔細(xì)檢查局部可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腹股溝區(qū)較對(duì)側(cè)飽滿(mǎn)，疝內(nèi)容物能墜入陰囊者其患側(cè)陰囊較對(duì)側(cè)大。將食指放在外環(huán)處在精索上方左右滑動(dòng)時(shí)，可觸及患側(cè)精索較健側(cè)增粗，并有兩層絲綢摩擦的感覺(jué)。
此外，體格檢查時(shí)應(yīng)注意檢查對(duì)側(cè)是否亦有疝的存在。
2.小兒嵌頓性腹股溝斜疝(infantile incar cerated indirect inguinal hernia)的臨床特點(diǎn)
(1)多發(fā)生于2歲以下嬰幼兒，尤以疝囊頸細(xì)小、或外環(huán)比較狹小的初發(fā)疝、或小嬰兒疝更易發(fā)生。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)告524例小兒嵌頓性腹股溝斜疝中嬰幼兒占90%，其中新生兒6例，嬰兒111例，幼兒360例，學(xué)齡前至兒童僅47例。
(2)與成人相比，發(fā)生腸管絞窄、壞死者少見(jiàn)，而且出現(xiàn)的時(shí)間較晚。
(3)易導(dǎo)致睪丸萎縮及壞死，發(fā)生率10%～15%。
(4)多在一陣劇烈哭鬧、咳嗽后，疝塊突然增大、變硬，不能回納并有觸痛。嵌頓的疝內(nèi)容物以腸管居多，嵌頓后可出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等梗阻的癥狀。就診較晚已發(fā)生絞窄者，陰囊可有水腫、發(fā)紅、皮溫增高、觸痛等表現(xiàn)。并且有體溫升高、白細(xì)胞增高、水電解質(zhì)失衡和酸堿平衡紊亂、中毒性休克等全身表現(xiàn)。
3.早產(chǎn)兒腹股溝斜疝(indirect inguinal hernia of premature infant)的臨床特點(diǎn)
(1)發(fā)病率高：據(jù)統(tǒng)計(jì)，早產(chǎn)兒的發(fā)病率可高達(dá)9%～11%，而足月新生兒腹股溝疝的發(fā)病率僅為3.5%～5.0%;雙側(cè)腹股溝斜疝的發(fā)生也較一般足月新生兒常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)告低出生體重兒患者中約55%為雙側(cè)腹股溝斜疝，早產(chǎn)兒患者中約44%為雙側(cè)腹股溝斜疝，而成熟嬰兒雙側(cè)疝僅為總發(fā)生率的8%～10%。
(2)疝嵌頓和并發(fā)癥的發(fā)生率高：據(jù)統(tǒng)計(jì)，早產(chǎn)兒嵌頓疝的發(fā)生率為年長(zhǎng)兒的2～5倍，年齡小于3個(gè)月的小兒腹股溝斜疝睪丸梗死的發(fā)生率為30%，顯著高于一般小兒難復(fù)性嵌頓性腹股溝斜疝睪丸梗死的發(fā)生率(7%～14%)。尤以腹股溝斜疝伴發(fā)隱睪，未降睪丸恰好位于腹股溝內(nèi)環(huán)外側(cè)者更易發(fā)生睪丸梗死。部分女?huà)氲?a href="/w/%E5%8D%B5%E5%B7%A2" title="卵巢">卵巢或輸卵管可因疝囊壓迫，或生殖器官自身扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致卵巢缺血梗死。
(3)腸管嵌頓和絞窄是其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥：一旦發(fā)生腸管嵌頓，全身癥狀重篤?？捎?a href="/index.php?title=%E8%83%86%E6%B1%81%E6%80%A7%E5%91%95%E5%90%90&action=edit&redlink=1" class="new" title="膽汁性嘔吐（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">膽汁性嘔吐、明顯腹脹等表現(xiàn)，疝入臟器呈黑色或暗藍(lán)色。腹部X線(xiàn)平片示小腸梗阻征象。病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者可有中毒癥狀，如心動(dòng)過(guò)速(脈率>160次/min)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L、核左移，水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
4.女性腹股溝斜疝(female indirect inguinal hernia)的臨床特點(diǎn)
(1)發(fā)病率較男性低：雖然大約有30%的女?huà)朐诔錾?～4個(gè)月后Nuck管仍未閉塞，但女性圓韌帶通過(guò)的腹股溝管遠(yuǎn)較男性狹小，女性腹股溝斜疝的發(fā)病率顯著低于男性。
美國(guó)Lichtenstein等報(bào)道6321例腹股溝疝中，男性占94%，而女性只占6%。國(guó)內(nèi)童鶴翔等報(bào)告728例小兒腹股溝斜疝，女性56例，占7.7%。而日本學(xué)者堀隆報(bào)告1976～1984年日本紅十字醫(yī)療中心小兒外科收治小兒腹股溝斜疝2211例，男孩1274例(占57.1%)，女孩937例(占42.9%)，男性發(fā)病率雖仍高于女性，但女孩發(fā)病率則明顯高于其他學(xué)者的報(bào)告比率。他認(rèn)為既往文獻(xiàn)和學(xué)者報(bào)告女孩發(fā)病率低的原因可能是：①既往報(bào)告僅包括手術(shù)病例，若將未手術(shù)病例統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，則女孩發(fā)病率高于過(guò)去報(bào)告數(shù);②女孩腹股溝斜疝癥狀輕，未能引起家長(zhǎng)的注意，未到醫(yī)院診治;③醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，檢查方法不當(dāng)導(dǎo)致漏診;④外科醫(yī)師對(duì)女孩手術(shù)持消極態(tài)度，未對(duì)其手術(shù)治療;⑤有自愈的可能性;⑥手術(shù)延期者居多等。他對(duì)同時(shí)出生1個(gè)月后就診的237例腹股溝斜疝嬰兒進(jìn)行為期l～9年的調(diào)查，結(jié)果142例男孩中133例(占93.7%)已行手術(shù)治療，而95例女孩中僅62例(占65.5%)行手術(shù)治療。對(duì)兒童期亦有本病的136例母親進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，兒童期手術(shù)者僅37例(占27.2%)，自愈者92例(占67.6%);92例自愈者中成人后又發(fā)病者34例(占37%)，其中妊娠期發(fā)病者23例。
(2)嵌頓疝的比率高：女性腹股溝管狹小，故發(fā)生嵌頓的幾率高，而且易導(dǎo)致嵌頓的子宮、卵巢、輸卵管絞窄壞死，年齡越小發(fā)生率越高。有人報(bào)告未滿(mǎn)1歲的267例女?huà)敫构蓽闲别拗校?33例有卵巢疝入。
(3)滑動(dòng)疝的比率高：由于反復(fù)嵌頓、慢性炎癥刺激等因素，女孩斜疝容易發(fā)生粘連并形成滑動(dòng)疝。據(jù)統(tǒng)計(jì)，女性滑動(dòng)疝占腹股溝斜疝12.5%，男性?xún)H占0.9%。女孩滑動(dòng)性疝的臨床特點(diǎn)有：發(fā)病年齡小，包塊易脫出，外環(huán)口較大而松弛，包塊大、形態(tài)不規(guī)則，在女?huà)爰芭瑒?dòng)疝中附件及子宮多見(jiàn)而且易嵌頓，卵巢嵌頓時(shí)局部癥狀重而全身癥狀輕，腸管嵌頓時(shí)則全身癥狀重。
(4)女性病兒因腹股溝區(qū)的特殊解剖結(jié)構(gòu)，除嵌頓疝外多無(wú)癥狀：大部分病兒就診時(shí)往往無(wú)包塊存在，但有腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊病史。
發(fā)生嵌頓后，患側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)包塊。如內(nèi)容物為卵巢，有時(shí)可觸及實(shí)質(zhì)性輪廓。部分病兒其包塊常不顯著，僅見(jiàn)外環(huán)口有一隆起。直腸指診，患側(cè)內(nèi)環(huán)較飽滿(mǎn)或可以觸及索狀物。
典型斜疝有還納現(xiàn)象或還納的歷史者診斷無(wú)困難。不能還納或部分還納者，首先應(yīng)與睪丸鞘膜積液鑒別，主要鑒別方法可靠透光試驗(yàn)。透光試驗(yàn)的做法是以手電筒燈泡直接照射腫物時(shí)，可見(jiàn)卵圓形腫物全部紅亮，即系鞘膜積液。如果只是燈泡接觸的部位紅亮則為陰性。小嬰兒診斷困難時(shí)，首先可行肛門(mén)指診，試捫腹股溝內(nèi)環(huán)處是否有疝入的腸管。必要時(shí)可以照腹股溝腫物切線(xiàn)位X線(xiàn)片，X線(xiàn)透明者為含氣的囊可以診斷為疝。禁忌做盲目穿刺試驗(yàn)。
嵌閉疝的診斷多無(wú)困難。由于疝的突然不能還納，小兒立即表現(xiàn)腹痛、哭鬧，局部壓痛、頻頻嘔吐等，則可確診。但小兒肺炎或嬰兒腹瀉等晚期腹脹患兒，也可突然發(fā)生嘔吐、便秘等功能性腸梗阻癥狀，此時(shí)可因腹壓增高而使同時(shí)出現(xiàn)的疝不能還納，但實(shí)際上并無(wú)嵌閉，必須鑒別。如誤診為嵌閉疝而行手術(shù)，則給危重病兒增加不必要的手術(shù)和麻醉損害，?？纱偈共∏榧又?。相反，可因腹脹嚴(yán)重、腹壓過(guò)高而真的發(fā)生嵌閉疝，如未做出診斷，?？裳诱`治療。嵌閉疝的診斷，除靠全身癥狀及腸梗阻癥狀外，還應(yīng)注意局部壓痛、硬度、沖動(dòng)感及各癥狀出現(xiàn)的時(shí)間程序，以便進(jìn)行鑒別。絞窄疝晚期，小兒中毒情況嚴(yán)重，局部紅、腫、熱痛，有時(shí)需與腹股溝淋巴結(jié)炎鑒別，詳細(xì)病史及明確的腸梗阻癥狀常為診斷的關(guān)鍵。
小兒腹股溝斜疝的診斷
小兒腹股溝斜疝的檢查化驗(yàn)
一般病癥，常規(guī)檢查均正常，但如并發(fā)全身中毒癥狀，可有感染性血象，白細(xì)胞顯著增高，甚至血小板減少等。
可做B超檢查，明確腹股溝處腫塊性質(zhì)，可做透光試驗(yàn)和X線(xiàn)片檢查，以助診斷和鑒別診斷。
小兒腹股溝斜疝的鑒別診斷
小兒腹股溝斜疝應(yīng)與以下疾病鑒別。
1.鞘膜積液(hydrocele of tunica vaginalis) 小兒鞘膜積液與先天性腹股溝斜疝的發(fā)病機(jī)制有相同之處，均系腹膜鞘狀突發(fā)育延緩或停頓、出生時(shí)仍未閉塞或僅部分閉塞、與腹腔相通所致，其區(qū)別不過(guò)是未閉的腹膜鞘狀突比較狹細(xì)而已。近年，依據(jù)其閉塞部位將其分為精索鞘膜積液和睪丸鞘膜積液2種類(lèi)型。
(1)精索鞘膜積液(funicular hydrocele)：腹膜鞘狀突在睪丸上極閉塞，僅精索部與腹腔相通，液體積聚于睪丸以上的精索部位。腫塊呈圓形或橢圓形，位于腹股溝管內(nèi)或陰囊上方，能隨精索移動(dòng)，透光試驗(yàn)陽(yáng)性，睪丸可觸及。女性鞘膜積液位于腹股溝管內(nèi)或大陰唇部。
(2)睪丸鞘膜積液(hydrocele testis)：整個(gè)腹膜鞘狀突全程未閉，液體經(jīng)精索鞘膜進(jìn)入睪丸固有鞘膜腔。腫塊位于陰囊內(nèi)，囊性，用手?jǐn)D壓后緩慢變小，睪丸被包在鞘膜囊之中，腫塊透光試驗(yàn)陽(yáng)性。
精索鞘膜積液、睪丸鞘膜積液所形成的包塊晨起或平臥休息后均可縮小或消失，活動(dòng)和玩耍后增大。
2.隱睪(cryptorchidism) 睪丸位于腹股溝管內(nèi)或陰囊上部，為實(shí)質(zhì)性腫塊，但較小，擠壓脹痛?；紓?cè)陰囊發(fā)育較小，空虛、癟縮，陰囊內(nèi)觸不到睪丸。輕擠時(shí)有下腹部脹痛。因常合并有鞘狀突閉鎖不全，故兼有隱睪、斜疝或鞘膜積液體征。
3.腹股溝淋巴結(jié)炎(bubo) 嵌頓疝或絞窄疝應(yīng)與之鑒別。腹股溝淋巴結(jié)炎病兒既往無(wú)腹股溝區(qū)包塊史，伴有腹股溝區(qū)疼痛、發(fā)熱，但無(wú)腸梗阻的癥狀和體征。腫塊位于外環(huán)的外側(cè)，邊界清楚，與腹股溝管關(guān)系不密切，局部皮膚有紅腫、溫度升高和壓痛等炎癥改變。而疝塊上界則與腹股溝管、腹股溝內(nèi)環(huán)無(wú)明顯界限，并呈蒂柄狀通向腹腔。此外，一些腹股溝淋巴結(jié)炎患兒在腹股溝淋巴引流區(qū)域內(nèi)有時(shí)可發(fā)現(xiàn)外傷或感染性病灶。B超檢查有助于診斷。
4.睪丸腫瘤(orchioncus) 多為無(wú)痛性實(shí)質(zhì)性腫塊，陰囊有沉重下墜感，不能還納入腹腔內(nèi)。部分病兒有性早熟現(xiàn)象。血清甲胎蛋白測(cè)定等對(duì)診斷有幫助。
5.子宮圓韌帶囊腫(cyst of ligmentum teres uteri) 也可促進(jìn)腹股溝疝的發(fā)生，應(yīng)注意二者的鑒別，但鑒別比較困難。
6.直疝(direct hernia) 小兒腹股溝直疝極少見(jiàn)，解剖上斜疝疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)進(jìn)入腹股溝管內(nèi)口，而直疝則在該動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)直接向外突出。壓迫內(nèi)環(huán)口可阻止斜疝下降，但直疝仍可出現(xiàn)。直疝疝囊頸較寬大，很少發(fā)生嵌頓。大多數(shù)直疝患兒有同側(cè)斜疝修補(bǔ)的歷史，可能在找疝囊時(shí)損傷了腹股溝管的后壁，造成腹橫筋膜損傷薄弱，當(dāng)腹壓增大時(shí)，使腹膜及內(nèi)臟突出造成。手術(shù)治療主要是修補(bǔ)腹股溝管后壁，縫合腹橫筋膜、聯(lián)合肌腱到恥骨疏韌帶(Cooper韌帶)上。
小兒腹股溝斜疝的并發(fā)癥
可并發(fā)急性機(jī)械性腸梗阻，若形成絞窄性疝，腸管可壞死，發(fā)生腹膜炎，重者可致感染性休克。
小兒腹股溝斜疝的西醫(yī)治療
(一)治療
從理論上講，小兒腹股溝疝有自愈的可能，臨床上也見(jiàn)到少數(shù)自愈的病例，但等待自愈是不可取的。
1.非手術(shù)療法
(1)疝帶療法：是應(yīng)用疝帶壓迫內(nèi)環(huán)和腹股溝部，進(jìn)而阻止疝內(nèi)容物疝出，等待腹膜鞘狀突在出生后繼續(xù)閉塞，以期增加疝“愈合”的機(jī)會(huì)。據(jù)薛璇英等(1989)報(bào)告，應(yīng)用該法治療腹膜鞘突未閉、無(wú)腹股溝管處肌肉薄弱或缺損的小兒腹股溝斜疝100余例，疝閉合率達(dá)70%。
此法多用于嬰兒，但對(duì)較大的疝或年齡在3、4個(gè)月以上的小兒，治愈疝的可能性極小。而且嬰幼兒棉紗束帶或疝帶不易固定，易被尿液糞漬浸污，并可壓迫或擦傷皮膚;長(zhǎng)期使用不僅使疝囊頸經(jīng)常受到摩擦變得肥厚堅(jiān)韌而增加嵌頓疝的發(fā)生率，甚至影響睪丸血運(yùn)、或?qū)е赂构蓽瞎芫植空尺B進(jìn)而增加手術(shù)困難和并發(fā)癥。對(duì)6個(gè)月以?xún)?nèi)的嬰兒或有嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者，可采用疝帶治療。
①棉紗束帶法：使病兒平臥，將疝內(nèi)容還納入腹腔;取長(zhǎng)棉紗束帶對(duì)折成雙頭，折端放置于內(nèi)環(huán)體表投影處及腹股溝管區(qū);雙頭從髂嵴上方自背后繞到對(duì)側(cè)腰部，返回到腹前部后將雙頭穿過(guò)折端，使形成扣環(huán)，正好壓迫內(nèi)環(huán);再經(jīng)過(guò)腹股溝部轉(zhuǎn)向后方至臀上方腰部打結(jié)?？稍趦?nèi)、外環(huán)處墊以棉紗或海綿，以加強(qiáng)壓迫、減少皮膚擦傷。
②佩戴疝帶法：佩戴疝帶用尼龍帶制成，以具有彈性和拉力的疝蓋帽防止小腸;半圓環(huán);疝帽(四周有松緊帶牽拉、具有彈性);大腿固定帶。
使用時(shí)，首先回納疝內(nèi)容物入腹腔，將疝帽覆蓋于腹股溝管疝內(nèi)環(huán)處，固定腰圍，將大腿固定帶由會(huì)陰部向下繞過(guò)大腿后沿臀外緣向上，與同側(cè)半圓環(huán)結(jié)扎固定。
疝帶固定時(shí)須注意有無(wú)疝內(nèi)容物疝出及松緊是否適宜。單側(cè)疝先固定患側(cè)，雙側(cè)疝可先后固定兩側(cè)。佩戴該疝帶后，患兒可下地隨意行動(dòng)，不妨礙大小便，若有污染應(yīng)及時(shí)清洗。如佩戴不合適或有疝內(nèi)容物疝出，須重新固定。每天松解、清洗臀部后再佩戴。
疝帶固定時(shí)間新生兒、嬰兒一般2～3周，不再有疝內(nèi)容物疝出即視為痊愈，如再疝出，繼續(xù)佩戴、固定1個(gè)月，重復(fù)檢查;1歲以上小兒2～3個(gè)月，松解疝帶約1周未疝出即為疝已閉合，如仍有疝出時(shí)，可再固定;年齡較大兒童，如伴有腹肌薄弱、疝環(huán)大，固定3～4個(gè)月后仍有疝出者，宜轉(zhuǎn)手術(shù)治療。
(2)注射療法：是向腹股溝管內(nèi)注射黏合劑或硬化劑(如石炭酸甘油、復(fù)方奎寧)，造成疝囊或疝囊頸周?chē)M織無(wú)菌性炎癥，形成粘連而致疝囊閉合的方法。
20世紀(jì)30～40年代，歐美曾風(fēng)行一時(shí)。周德凱等(1996)報(bào)告，我國(guó)20世紀(jì)80～90年代仍有人應(yīng)用此法治療腹股溝斜疝。大量臨床資料顯示，該方法有以下弊端：①不能從根本上牢固地關(guān)閉疝囊頸，隨著腹壓的增加，閉合的疝囊頸可能被沖開(kāi);②硬化劑進(jìn)入腹腔后易引起腹膜炎、腸粘連或腸壞死;③易導(dǎo)致輸精管和血管粘連、損傷;④腹股溝管局部瘢痕組織收縮使睪丸上縮招致醫(yī)源性隱睪，影響睪丸發(fā)育;⑤腹股溝管局部形成瘢痕及組織粘連，注射治療無(wú)效、需手術(shù)治療者，手術(shù)的難度和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加。故該方法已摒棄不用。
(3)嵌頓疝手法復(fù)位：
①適應(yīng)證和禁忌證：由于小兒腹股溝管短，腹肌薄弱腹股溝管所受腹肌壓力小，疝囊頸和內(nèi)環(huán)較成人松軟，外環(huán)口纖維組織亦較幼嫩，血管彈性好等解剖和生理特點(diǎn)，嵌頓后往往僅發(fā)生靜脈回流受阻，而動(dòng)脈血流受影響小，疝內(nèi)容物從被嵌頓到壞死的病理進(jìn)程比較緩慢，有利于實(shí)施手法復(fù)位。再者，嵌頓后疝囊周?chē)M織水腫致使解剖關(guān)系不清，使原本就菲薄易撕裂的疝囊壁更加脆弱，增加了手術(shù)的難度。故對(duì)嵌頓12h以?xún)?nèi)者，一般不急于手術(shù)，可試行手法復(fù)位。唐偉椿等報(bào)告524例嵌頓性腹股溝斜疝，其中509例(97.1%)門(mén)診手法復(fù)位，僅15例急癥手術(shù)治療。
但對(duì)下列情況應(yīng)視為手法復(fù)位的禁忌：A.嵌頓已超過(guò)12h者;B.試行手法復(fù)位治療失敗者;C.新生兒嵌頓疝，難于判斷嵌頓時(shí)間者;D.局部或陰囊紅、痛明顯者;E.已出現(xiàn)便血等絞窄征象者，或全身情況差，出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和酸中毒、腹膜炎體征者;F.嵌頓的疝內(nèi)容物為實(shí)質(zhì)性臟器，尤其女?huà)肭额D疝內(nèi)容物常為卵巢和輸卵管，復(fù)位困難且易致其損傷者。
須指出的是，嵌頓時(shí)間長(zhǎng)短并非是否手法復(fù)位的決定性因素，應(yīng)采取個(gè)體化原則，結(jié)合病史、局部和全身情況而定。若疝塊張力不大，陰囊無(wú)水腫、發(fā)紅，全身情況尚好，雖嵌頓時(shí)間已超過(guò)12h，仍可試行手法復(fù)位;新生兒嵌頓疝并非手法復(fù)位之禁忌，是否手法復(fù)位，亦應(yīng)依據(jù)局部和全身情況而定。肖蘭福等人報(bào)告40例生兒嵌頓疝，其中非手術(shù)成功率27.5%。主張如無(wú)絞窄壞死征象，可在手術(shù)準(zhǔn)備的同時(shí)，在基礎(chǔ)麻醉下試行手法復(fù)位，若能成功可在復(fù)位后適當(dāng)時(shí)機(jī)手術(shù)，以減少急癥手術(shù)之諸多不利因素所導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生。
②操作步驟：A.手法復(fù)位前先給予適量的解痙及鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥(魯米那)和山莨菪堿(654-2)等;B.墊高病兒臀部并屈髖屈膝，使腹肌松弛;C.病兒安靜或睡眠后，術(shù)者用左手拇指及食指在外環(huán)處輕柔按摩，以使局部水腫減輕、緩解痙攣和使腹壁肌肉松弛。然后將左手拇指和食指分別放在外環(huán)口兩側(cè)以固定“疝蒂”，阻止復(fù)位時(shí)疝內(nèi)容物被推擠到外環(huán)上方，并防止疝內(nèi)容物在復(fù)位時(shí)因擠壓滑入腹壁組織間隙形成腹壁間疝;D.右手五指握住并托起疝塊，手指并攏緊壓疝塊底部，向外環(huán)和腹股溝管方向均勻持續(xù)地加壓推擠。此時(shí)患兒多醒來(lái)并哭鬧，在其哭鬧腹內(nèi)壓增加時(shí)，右手應(yīng)持續(xù)用力以保復(fù)位壓力不減，在病兒換氣、腹壓降低的短暫時(shí)間內(nèi)，適當(dāng)增加推擠力，以促使疝內(nèi)容物復(fù)位。在復(fù)位的瞬間，術(shù)者能清楚地感覺(jué)到疝塊滑入腹腔而消失，有時(shí)可聽(tīng)到腸管回納腹腔時(shí)的“咕?！甭?。
復(fù)位后，疝塊消失，腹股溝管及陰囊外形恢復(fù)正常，睪丸位置正常;病兒局部疼痛和腹痛消失，嘔吐停止，腹脹減輕，排氣或排便。而且由于復(fù)位前劇烈哭鬧、體力消耗很大，復(fù)位后多數(shù)病兒非常疲憊，安靜入睡。
估計(jì)無(wú)疝內(nèi)容物絞窄壞死的病兒，如首次手法不成功，可在做急癥手術(shù)準(zhǔn)備的同時(shí)，讓病兒安靜睡眠、休息，在術(shù)前再試行手法復(fù)位一次，不少病兒可復(fù)位成功。由于疝內(nèi)容物嵌頓后患兒哭鬧劇烈，致使腹內(nèi)處于持續(xù)高壓狀態(tài)，加之腹壁肌肉的反射性痙攣，疝內(nèi)容物多難以自行還納。但在鎮(zhèn)靜睡眠或麻醉后，隨著哭鬧停止、腹內(nèi)壓下降和腹壁肌肉松弛，有不少病兒自行還納。
復(fù)位后，應(yīng)密切觀察病情變化，如一般情況良好，2～3天后局部組織水腫消退，可考慮手術(shù)治療。如有A.疝塊消失，但腹痛、嘔吐、腹脹等癥狀不見(jiàn)減輕，應(yīng)及時(shí)行X線(xiàn)和B超檢查，以明確有無(wú)疝內(nèi)容物在復(fù)位時(shí)因擠壓滑入腹膜與腹壁肌肉間組織隙形成腹壁間疝可能;B.出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛加重、腹膜刺激癥狀等彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，或出現(xiàn)便血或出現(xiàn)氣腹，表明已發(fā)生絞窄壞死的腸管被復(fù)位或并發(fā)腸管損傷和破裂，應(yīng)急癥剖腹手術(shù)。
③注意事項(xiàng)：手法復(fù)位雖使多數(shù)小兒嵌頓性腹股溝斜疝得到緩解，免于急癥手術(shù)。但若適應(yīng)證和禁忌證掌握不嚴(yán)、手法不當(dāng)將會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果。A.嚴(yán)格適應(yīng)證和禁忌證，估計(jì)已發(fā)生腸絞窄壞死者禁用手法復(fù)位。B.切忌手法粗暴，以防暴力擠壓導(dǎo)致腸管損傷或破裂形成彌漫性腹膜炎。C.防止手法不當(dāng)導(dǎo)致假性復(fù)位或腹壁間疝。D.復(fù)位后應(yīng)密切觀察病情及腹部的變化，如出現(xiàn)腸管破裂形成彌漫性腹膜炎、假性復(fù)位或腹壁間疝，以及強(qiáng)力擠壓造成腸壁損傷、復(fù)位后因腸管脹氣發(fā)生遲發(fā)性破裂應(yīng)急癥手術(shù)。
④并發(fā)癥：
A.假性整復(fù)或形成腹壁間疝：復(fù)位時(shí)并未真正將疝內(nèi)容物還納腹腔，而是推擠時(shí)將其強(qiáng)行擠過(guò)內(nèi)環(huán)，疝內(nèi)容物未能全部還納而嵌頓在疝囊頸處，疝內(nèi)容物及疝囊被推擠到腹膜外與腹壁肌肉之間的間隙內(nèi)形成腹膜前腹壁間疝。此時(shí)患兒雖腹股溝區(qū)和陰囊腫塊消失，但右下腹仍有疼痛、腸梗阻癥狀可能繼續(xù)存在，髂窩部有壓痛性腫塊，睪丸常被提到陰囊根部。必要時(shí)行B超檢查，有助于診斷。
B.腸穿孔：發(fā)生原因包括：家長(zhǎng)自行擠捏復(fù)位或醫(yī)生手法粗暴導(dǎo)致腸管破裂穿孔;已絞窄壞死的嵌頓腸管被復(fù)位。手法復(fù)位后病兒出現(xiàn)便血或氣腹，以及發(fā)熱、腹痛加重、腹膜刺激癥狀等彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。腹腔穿刺可有助于診斷。
C.腸壁挫傷：多系復(fù)位時(shí)手法不當(dāng)或粗暴所致。輕者僅有小的腸壁血腫，無(wú)明顯臨床癥狀或癥狀較輕，未引起家長(zhǎng)及臨床醫(yī)師的注意和重視。重者可出現(xiàn)腸漿膜下或黏膜血腫，或遲發(fā)性腸壁壞死穿孔。
D.腸系膜血腫：手法不當(dāng)，強(qiáng)行推擠腸系膜所致。
2.手術(shù)治療 目前認(rèn)為，手術(shù)是治療腹股溝疝的最好方法。隨著小兒年齡的不斷增長(zhǎng)，疝塊逐漸增大，可隨時(shí)發(fā)生嵌頓、絞窄，影響睪丸發(fā)育，甚至危及生命。因此，從原則上講，腹股溝斜疝確診后均應(yīng)早期手術(shù)治療為宜。
(1)手術(shù)時(shí)機(jī)：近年來(lái)，小兒麻醉技術(shù)和手術(shù)技術(shù)已大大提高，包括早產(chǎn)兒在內(nèi)的腹股溝斜疝手術(shù)已非常安全。李秀珍、張金哲報(bào)告北京兒童醫(yī)院10年收治11272小兒腹股溝斜疝，嵌頓疝手術(shù)633例，7.8%小于1月，療效滿(mǎn)意。因此，年齡已不再是限制手術(shù)的主要因素。大量臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，小兒年齡越小腹股溝斜疝嵌頓率和并發(fā)癥的發(fā)生率越高，年齡小于2月的腹股溝斜疝嵌頓發(fā)生率達(dá)31%，新生兒嵌頓疝和各種腸管并發(fā)癥的發(fā)生率為34%、腸壞死率高達(dá)45%，生后8周內(nèi)手術(shù)者各種并發(fā)癥(包括反復(fù)嵌頓所導(dǎo)致的睪丸萎縮、腸管壞死等)發(fā)生率最低。故愈來(lái)愈多的學(xué)者主張盡早手術(shù)為宜。
但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，小兒腹股溝斜疝手術(shù)系擇期手術(shù)，最好選擇適宜時(shí)機(jī)手術(shù)。患有發(fā)紺性先天性心臟病、肺結(jié)核、營(yíng)養(yǎng)不良、傳染病等嚴(yán)重疾病以及病后身體虛弱的小兒應(yīng)暫緩手術(shù)。早產(chǎn)兒、新生兒疝囊菲薄，手術(shù)極易撕裂疝囊、損傷精索血管和輸精管，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較高。故主張，手術(shù)年齡以6～12個(gè)月為宜，凡反復(fù)嵌頓者應(yīng)不受年齡限制。對(duì)手法復(fù)位失敗或不宜行手法復(fù)位的嵌頓疝應(yīng)急癥手術(shù)。
術(shù)前須先治愈影響手術(shù)耐受力的原有疾病，矯治業(yè)已存在的腹壓增高因素，如慢性咳嗽、排尿困難、便秘等，選擇適當(dāng)季節(jié)實(shí)施手術(shù)。
(2)常見(jiàn)手術(shù)方法：
①疝囊高位結(jié)扎術(shù)：嬰幼兒腹股溝管短，不切開(kāi)外環(huán)即能高位結(jié)扎疝囊。故通常取患側(cè)腹直肌外緣下腹皮橫紋處切口，或患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)外側(cè)、外環(huán)體表投影處小切口。切開(kāi)皮膚皮下組織及筋膜，顯露精索后切開(kāi)提睪肌，在精索內(nèi)前方找到疝囊;切開(kāi)疝囊探查后將其橫斷，近端分離至疝囊頸部，荷包縫合或“8”字貫穿結(jié)扎，去除多余的疝囊，遠(yuǎn)端任其開(kāi)放。止血后分層縫合切口并重建或縮窄外環(huán)。由于腹膜鞘狀突未閉塞或閉塞不全及腹壓增高是小兒腹股溝斜疝的主要發(fā)病原因，腹壁薄弱并非其主要病因，只要在疝囊頸部高位結(jié)扎即可治愈。尤其嬰幼兒，疝囊高位結(jié)扎術(shù)是最常用的療法。
②經(jīng)腹腔疝囊離斷術(shù)(LaRaque術(shù))：取患側(cè)腹直肌外側(cè)緣下腹橫紋切口，切開(kāi)皮膚皮下組織及筋膜并逐層分離肌肉，在內(nèi)環(huán)上方橫行切開(kāi)腹膜，顯露內(nèi)環(huán)。在內(nèi)環(huán)下后方橫行切斷腹膜，使內(nèi)環(huán)上下切線(xiàn)相連、疝囊與腹腔完全離斷，分開(kāi)精索血管及輸精管，用絲線(xiàn)連續(xù)縫合腹膜(疝囊曠置、留在腹腔外)，然后按層縫合切口。該手術(shù)尋找疝囊、高位結(jié)扎疝囊容易，無(wú)疝囊結(jié)扎位置低之弊端。但該方法較前一方法對(duì)局部和腹腔侵襲性大，有引起腹腔粘連之虞。故僅適用于常規(guī)腹膜外途徑難以找到疝囊的小型嬰幼兒疝和(或)復(fù)發(fā)疝。
③Ferguson疝修補(bǔ)術(shù)：適用于需要加強(qiáng)腹股溝管前壁的巨大疝伴有腹壁薄弱者。
④雙側(cè)疝手術(shù)：多一期手術(shù)處理?？蛇x用橫貫兩側(cè)外環(huán)的一字形切口或兩側(cè)分別作切口行疝囊高位結(jié)扎手術(shù);若需行雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)者，應(yīng)在兩側(cè)分別作斜切口實(shí)施手術(shù)。
⑤女性腹股溝斜疝的手術(shù)：基本與男孩相同。子宮圓韌帶與疝囊粘連緊密難以分離者，可不予分離，將其與疝囊一同在疝囊頸部結(jié)扎。如為輸卵管滑動(dòng)疝，則沿輸卵管遠(yuǎn)端及兩側(cè)剪開(kāi)疝囊后壁達(dá)疝囊頸部，還納輸卵管后縫合剪開(kāi)疝囊后壁，使之形成完整疝囊后，再高位結(jié)扎。
⑥腹腔鏡下腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)：因小兒腹股溝斜疝為胚胎期睪丸下降過(guò)程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致，腹股溝區(qū)薄弱并非其發(fā)病因素，故在僅作單純的疝囊高位結(jié)扎即可達(dá)到治療的目的，而不必像成人一樣加行疝修補(bǔ)。腹腔鏡手術(shù)可直接經(jīng)腹縫合內(nèi)環(huán)口，毋須破壞腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，不破壞提睪肌，不游離精索，同時(shí)腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口及內(nèi)環(huán)口周?chē)难?、輸精管清晰可?jiàn)，手術(shù)可避免因血管、神經(jīng)損傷及導(dǎo)致缺血性睪丸炎發(fā)生，而且能同時(shí)檢查和發(fā)現(xiàn)另一側(cè)是否存在隱性疝，具有常規(guī)手術(shù)不可比擬的優(yōu)越性。但在治療小兒腹股溝斜疝的臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡器械粗大(直徑10mm)，手術(shù)時(shí)腹壁至少有3個(gè)操作孔，應(yīng)用于小兒腹股溝斜疝，與傳統(tǒng)手術(shù)相比其優(yōu)點(diǎn)并不突出。因此，在實(shí)際推廣應(yīng)用中臨床醫(yī)生、患兒家長(zhǎng)并不樂(lè)意接受該方法。近年來(lái)一些學(xué)者相繼開(kāi)展了微型腹腔鏡手術(shù)或針式腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的研究。李宇洲等人(1999)報(bào)告應(yīng)用微型腹腔鏡行下小兒腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)112例，蔡志明等人(2000)報(bào)告用直徑僅為2mm的針式腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝23例側(cè)，與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，微型或針式腹腔鏡手術(shù)以其損傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后不留瘢痕，療效滿(mǎn)意等優(yōu)點(diǎn)更為患兒家長(zhǎng)樂(lè)意接受和歡迎。
A.微型腹腔鏡行下小兒腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)：在臍窩處作一個(gè)小切口，長(zhǎng)度為0.4cm，穿刺Veress針充氣形成人工氣腹，置套管、進(jìn)腹腔鏡;在臍旁3cm處作另一個(gè)切口，長(zhǎng)度亦為0.4cm，置套管、進(jìn)操作鉗;腹腔鏡下找到患側(cè)內(nèi)環(huán)口，并探查另一側(cè)有無(wú)隱性疝;在患側(cè)內(nèi)環(huán)口的體表投影處作一小戳孔，長(zhǎng)度0.2cm;先后從同一戳孔穿入帶線(xiàn)針和針鉤;在操作鉗的配合下分別縫合內(nèi)環(huán)口內(nèi)半圈腹膜和外半圈腹膜，各3針左右，帶線(xiàn)針把縫線(xiàn)帶入腹腔，針鉤縫合時(shí)又把縫線(xiàn)從腹腔帶出，使內(nèi)環(huán)口成一荷包縫合，線(xiàn)結(jié)打在戳口處皮下，內(nèi)環(huán)口即被高位結(jié)扎。切口無(wú)需縫合。
該手術(shù)雖然有3個(gè)切口，但是因?yàn)殓R鞘和操作鉗的口徑小，切口只需0.4cm長(zhǎng)，臍窩處的切口與臍窩重疊，術(shù)后難看出切口的痕跡，內(nèi)環(huán)口的體表投影處的戳孔因只進(jìn)0.15cm直徑的帶線(xiàn)針和針鉤，切口只有0.2cm長(zhǎng)，因此術(shù)后亦不易看到有切口痕跡，惟一可見(jiàn)的只有臍旁進(jìn)操作鉗的切口，但也只是0.4cm長(zhǎng)，血痂脫落后亦不會(huì)見(jiàn)到瘢痕。
B.針式腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)：針式腹腔鏡手術(shù)分為有取出物和無(wú)取出物兩種。前者必須有一個(gè)較大的取物切口，如腹腔鏡下膽囊切除、闌尾切除等，在一定程度上限制了針式鏡的廣泛應(yīng)用。后者僅行局部組織缺損的修復(fù)，無(wú)需切除組織并從鏡鞘取出，使用針式腹腔鏡及針式器械完成手術(shù)，創(chuàng)傷和創(chuàng)口小，皮膚免予縫線(xiàn)。而且，該手術(shù)創(chuàng)傷十分輕微，發(fā)生臍孔疝、切口疝、切口感染的可能性也微乎其微，其微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)極其明顯的，但滑動(dòng)疝、巨大疝及嵌頓疝則不宜采用該方法。
手術(shù)步驟大致為：氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，取平臥位;臍窩處切一2mm小切口，Veress針穿刺充氣形成人工氣腹，氣腹壓力定為6～10mmHg。年齡小者壓力可偏低，以視野暴露滿(mǎn)意為限;由臍窩處切口刺入2mm針式Trocar，再插入針式鏡;明確疝內(nèi)環(huán)口的位置，并探查另一側(cè)是否有隱性疝存在;在臍左或臍右3cm處再作一切口，由此切口刺入2mm針式Trocar后入針式操作鉗;于內(nèi)環(huán)口體表投影處刺孔進(jìn)雪撬針(2-0無(wú)針線(xiàn))至腹腔，在視鏡監(jiān)視下，使針從內(nèi)環(huán)口的12點(diǎn)～1點(diǎn)的位置穿出部分針體，在針式操作鉗的協(xié)助下，將疝環(huán)內(nèi)半或外半圈腹膜穿縫于針上后，將針體夾出腹腔外，線(xiàn)尾留于腹壁外，操作鉗夾此縫合針退出體外待用;再將操作鉗進(jìn)入鞘管內(nèi)，用同樣方法將疝環(huán)處線(xiàn)尾另側(cè)縫針于原孔處，再次刺入腹腔，縫合疝環(huán)另外半圈腹膜，再將此針線(xiàn)也沿操作鉗的鞘管夾出體外;兩根由同一孔夾出的線(xiàn)在體外打結(jié)后，抽拉疝環(huán)處體表進(jìn)針的兩根線(xiàn)尾，直視下使現(xiàn)環(huán)口緊縮至滿(mǎn)意為止，再在體外將兩根線(xiàn)尾打結(jié)并埋于皮下。
應(yīng)用雪撬針直接刺入腹腔后，利用另一操作鉗持針縫合，減少了一個(gè)切口，腹壁僅有2個(gè)直徑2mm的切口，其中一個(gè)在臍窩的隱蔽處，皮膚免予縫合，術(shù)后不遺留瘢痕。體外打結(jié)改變了以往需要持針在腹腔內(nèi)的操作，使打結(jié)更簡(jiǎn)化，效果更確切。
(3)術(shù)后并發(fā)癥：
①陰囊水腫或血腫：術(shù)后第2天即可發(fā)生，多因疝囊大、手術(shù)時(shí)分離面廣、止血不完善引起。手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查疝囊斷端及精索的出血情況，嚴(yán)格結(jié)扎止血。陰囊水腫和小的血腫均可自然吸收，不需特殊處理，有時(shí)至術(shù)后2～3個(gè)月吸收完全。如血腫進(jìn)行性增大、疼痛，陰囊青紫、張力大，應(yīng)立即打開(kāi)切口，清除血腫，止血引流，縫合切口，全身應(yīng)用抗生素，防止繼發(fā)感染。
②腸管損傷遲發(fā)壞死：腸管損傷可發(fā)生在嵌頓疝手術(shù)切開(kāi)外環(huán)時(shí)，或盲腸滑疝切開(kāi)疝囊時(shí)，應(yīng)立即修補(bǔ)。為預(yù)防腸管損傷，在切開(kāi)嵌頓疝的外環(huán)時(shí)，應(yīng)先在外環(huán)口處放入一支撐物，如血管鉗或帶槽的探針，然后再切開(kāi)外環(huán)，切開(kāi)疝囊時(shí)應(yīng)提起疝囊。有時(shí)嵌頓腸管復(fù)位時(shí)生機(jī)正常，但因局部腸系膜血管栓塞而發(fā)生還納腸管的片狀或節(jié)段壞死，患兒臨床表現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹部壓痛、血便，應(yīng)開(kāi)腹探查。
③斜疝復(fù)發(fā)：患兒手術(shù)麻醉清醒后，腹內(nèi)壓增高，腹股溝腫物又復(fù)現(xiàn)為即刻復(fù)發(fā)，多為錯(cuò)將其他組織誤為疝囊結(jié)扎，疝囊未作處理，應(yīng)立即再手術(shù)。術(shù)后1～2周復(fù)發(fā)稱(chēng)近期復(fù)發(fā)。疝囊結(jié)扎過(guò)低，留有盲袋、疝囊頸結(jié)扎不牢、單線(xiàn)結(jié)扎線(xiàn)結(jié)脫落、結(jié)扎的疝囊因荷包縫合針距過(guò)大留有空隙、疝囊分離時(shí)撕裂未發(fā)現(xiàn)、疝外環(huán)口寬大未修補(bǔ)、滑疝誤為一般斜疝以及切口感染等均可造成復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后需再次修補(bǔ)。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率為1%～2.5%，嵌頓疝術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。
④睪丸高位固定：斜疝手術(shù)時(shí)游離疝囊，往往將睪丸提至切口外，術(shù)畢未復(fù)位或在重建外環(huán)時(shí)將精索縫在一起，造成精索縮短，睪丸移至陰囊上方，因此處理疝囊后，縫合切口前，應(yīng)將睪丸置于陰囊底部，并用手適當(dāng)牽拉睪丸1～2次，以使睪丸和精索恢復(fù)原位。如在術(shù)畢發(fā)現(xiàn)睪丸高位，應(yīng)立即拆開(kāi)切口將睪丸復(fù)位，如在圍術(shù)期以后發(fā)現(xiàn)，亦應(yīng)擇期手術(shù)。
⑤睪丸萎縮：斜疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)精索血管損傷、睪丸復(fù)位發(fā)生扭轉(zhuǎn)、睪丸血供受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，遠(yuǎn)期均有發(fā)生患側(cè)睪丸萎縮的危險(xiǎn)，發(fā)生率約為2.6%～5%，嵌頓疝術(shù)后發(fā)生率較高。如嵌頓疝手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)睪丸缺血、發(fā)紺、針刺有藍(lán)紫色血液流出，雖對(duì)其生機(jī)可疑，亦應(yīng)將睪丸放回陰囊。小兒血管彈性好，大多數(shù)睪丸血供均能恢復(fù)，部分患兒發(fā)現(xiàn)患側(cè)睪丸逐漸縮小變軟，即睪丸萎縮。
(二)預(yù)后
一般可復(fù)性疝并不影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育，6個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒的小型疝有自愈可能。無(wú)并發(fā)癥的疝一般無(wú)病死率。如不能自愈或未予治療則逐漸增大，妨礙病兒行動(dòng)，并且隨時(shí)有嵌閉的可能，年齡越小，嵌閉率越高，危險(xiǎn)性越大。
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