小兒腸套疊
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腸套疊(intussusception)是指近端腸段及其腸系膜套入遠(yuǎn)端腸腔，導(dǎo)致腸梗阻的一種嬰幼兒常見(jiàn)急腹癥。腸套疊是小兒腸梗阻的常見(jiàn)病因，多發(fā)生于2歲以下的醫(yī)院兒童。最多見(jiàn)的為回腸末端套入結(jié)腸。在我國(guó)發(fā)病率較高，占嬰兒腸梗阻的首位。
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小兒腸套疊的病因
一、發(fā)病原因：
病因至今尚未完全明了。
1、飲食改變和輔食刺激：
嬰幼兒期為腸蠕動(dòng)節(jié)律處于較大變化時(shí)期，易發(fā)生腸蠕動(dòng)紊亂，且外界引起腸套疊的因素較多，如增添輔食或食物性質(zhì)、環(huán)境、氣溫的改變，腸管本身疾病如腸炎等誘發(fā)腸蠕動(dòng)紊亂而引起腸套疊。
2、局部解剖因素：
嬰幼兒回盲部較游動(dòng)，回盲瓣呈唇樣凸入盲腸，當(dāng)回腸蠕動(dòng)發(fā)生異常時(shí)，即可牽拉腸壁形成套疊。
3、病毒感染或其他原因：
引起回盲部集合淋巴結(jié)腫大因素：小兒腺病毒或輪狀病毒感染后，可引起末端回腸集合淋巴結(jié)增生，局部腸壁增厚，甚至形成腫物向腸腔突起構(gòu)成套疊起點(diǎn)，加之腸道受病毒感染或其他原因刺激，蠕動(dòng)增強(qiáng)，導(dǎo)致發(fā)病。
4、免疫反應(yīng)不平衡因素：
原發(fā)性腸套疊多發(fā)生于1歲以內(nèi)，是機(jī)體免疫功能不完善時(shí)期，腸壁局部免疫功能易破壞，蠕動(dòng)紊亂而誘發(fā)腸套疊。繼發(fā)性腸套疊多因腸壁或腸腔內(nèi)器質(zhì)性病變，如腸息肉、腫瘤、腸壁血腫、梅克爾憩室、腸囊腫翻入腸腔，牽帶腸壁作為起點(diǎn)而引起腸套疊，發(fā)病率約占2%～5%。
二、發(fā)病機(jī)制：
腸套疊分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。
1、原發(fā)性腸套疊：
90%的腸套疊屬于原發(fā)性，套入腸段及周圍組織無(wú)顯著器質(zhì)性病變。腸套疊可有一個(gè)起始點(diǎn)，隨著腸蠕動(dòng)，其近端的腸管套入遠(yuǎn)端的腸腔中。幾乎每個(gè)病人術(shù)中均可發(fā)現(xiàn)位于套入腸段頭部的腸壁淋巴結(jié)腫大。
腸套疊一般好發(fā)于上呼吸道感染或胃腸炎后，50%以上與腺病毒和輪狀病毒感染有關(guān)，這也解釋了Peyer集合淋巴結(jié)腫大的原因，而腫大的Peyer集合淋巴結(jié)凸入腸腔可能正是激發(fā)腸套疊的誘因。
2、繼發(fā)性腸套疊：
腸套疊起始點(diǎn)有明確病理異常的占2%～12%，包括：美克爾憩室、闌尾、息肉、腫瘤、過(guò)敏性紫癜導(dǎo)致的黏膜下出血、非霍奇金淋巴瘤、異物、異位胰腺或胃黏液、腸重復(fù)畸形等，其中美克爾憩室最為常見(jiàn)。患兒發(fā)病年齡越大，存在繼發(fā)性腸套疊的可能越大。
腸套疊一般是近端腸管套入遠(yuǎn)端腸管，若遠(yuǎn)端套入近端(稱逆行性腸套疊)較罕見(jiàn)。絕大多數(shù)是單發(fā)性腸套疊，偶見(jiàn)多發(fā)性腸套疊同時(shí)發(fā)生者。
腸套疊的外管部分稱為鞘部，進(jìn)到里面的部分稱為套入部，共3層腸壁。有時(shí)整個(gè)腸套疊部分再套入遠(yuǎn)端腸管內(nèi)則成為復(fù)套共5層腸壁。
小兒腸套疊的癥狀
一、臨床表現(xiàn)：
多見(jiàn)于肥胖健壯的2歲以內(nèi)嬰幼兒，為突然發(fā)病。
腸套疊臨床表現(xiàn)往往有以下四個(gè)早期信號(hào)：
1、 腹痛：
腸套疊可致腹部絞痛，表現(xiàn)為原先安靜的患兒突然出現(xiàn)明顯煩躁不適，可有全身強(qiáng)直。雙腿向腹部屈曲，表情痛苦，癥狀突發(fā)突止;無(wú)法表達(dá)的小嬰兒則出現(xiàn)陣發(fā)性哭吵，發(fā)作間隙表現(xiàn)正常或安靜入睡。
2、 嘔吐：
孩子腹痛發(fā)作后，不久就會(huì)出現(xiàn)嘔吐。嘔吐開(kāi)始為不消化食物如乳汁、乳塊或食物殘?jiān)又赡苡胁菥G色的膽汁，嘔吐后可有全身扭動(dòng)，屏氣表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)甚至吐出有糞臭的液體。
3、 便血：
腸套疊初期，結(jié)腸蠕動(dòng)增加，腸腔內(nèi)壓升高，患兒排出少量正常糞便，后期糞便中出現(xiàn)血跡，隨之因腸缺血壞死而排暗紅色血塊或果醬樣大便。
4、 腹部腫塊：
一般見(jiàn)于疾病的初期，當(dāng)腹痛緩解、腹肌松弛時(shí)，家長(zhǎng)可以在孩子的右上腹部摸到像臘腸或香蕉一樣的腫塊。腫塊略有彈性，表面光滑，稍稍可以活動(dòng)，這是診斷孩子腸套疊最有價(jià)值的體征。
二、相關(guān)檢查：
三、診斷：
嬰幼兒腸套疊有典型癥狀者一般診斷不困難。臨床上有陣發(fā)性腹痛、血便及腫物三者存在即可確診。
小兒腸套疊的診斷
小兒腸套疊的檢查化驗(yàn)
可行以下檢查以明確診斷：
一、血液檢查：
外周血可有血象白細(xì)胞增高，也可正常;重癥休克，脫水者可有水、電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。
二、大便潛血試驗(yàn)：
呈現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。
三、胸部平片：
半數(shù)以上病例，腹部平片有可疑表現(xiàn)，如腹部包塊影、氣體及糞塊分布異常、結(jié)腸充氣減少、出現(xiàn)腸梗阻時(shí)的液氣平面。
但以上均為非特異性表現(xiàn)。
四、鋇或氣灌腸檢查：
1、檢查結(jié)果：
X線透視下，可見(jiàn)鋇柱或氣體在結(jié)腸的套入部受阻，出現(xiàn)杯狀影。可作為明確診斷的標(biāo)準(zhǔn)。若患兒有典型的疼痛發(fā)作，排果醬樣大便，應(yīng)直接采用空氣或液體灌腸復(fù)位。
2、注意事項(xiàng)：
晚期病例如小兒已有嚴(yán)重中毒脫水、高熱或休克，腹脹并有腹膜刺激癥狀時(shí)，只宜作低壓定量鋇或氣灌腸檢查，注意結(jié)腸是否空癟，特別是乙狀結(jié)腸。
五、開(kāi)服探查：
如小腸有多數(shù)張力性氣液面而結(jié)腸空癟時(shí)，即可按絞窄性腸梗阻診斷而進(jìn)行開(kāi)腹探查。
六、B超：
疑患兒腸套疊，可行B超檢查協(xié)助診斷。
腸套疊復(fù)位后，B超圖像可見(jiàn)較小的“面包圈”樣環(huán)狀回聲，這是由于回腸末端和回盲瓣水腫所致。超聲檢查沒(méi)有電離輻射，診斷較精確，但主要用于那些臨床表現(xiàn)不甚典型的腸套疊患兒。
小兒腸套疊的鑒別診斷
一、非典型病例須與細(xì)菌性痢疾、過(guò)敏性紫癜(過(guò)敏性紫癜因腸痙攣及血腫也可誘發(fā)腸套疊)、腸囊腫以及腸內(nèi)外腫瘤引起出血或腸梗阻相鑒別。
1、細(xì)菌性痢疾：
細(xì)菌性痢疾簡(jiǎn)稱菌痢。是志賀菌屬(痢疾桿菌)引起的腸道傳染病。
臨床表現(xiàn)主要有發(fā)冷、發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、排粘液膿血樣大便。
中毒型菌痢起病急驟、突然高熱、反復(fù)驚厥、嗜睡、昏迷、迅速發(fā)生循環(huán)衰竭和呼吸衰竭，而腸道癥狀輕或缺如，病情兇險(xiǎn)。 菌痢常年散發(fā)，夏秋多見(jiàn)，是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。
2、過(guò)敏性紫癜：
過(guò)敏性紫癜又稱亨-舒綜合癥(Henoch-Schonlein purpura,HSP)，是一種較常見(jiàn)的微血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。病因有感染、食物過(guò)敏、藥物過(guò)敏、花粉、昆蟲(chóng)咬傷等所致的過(guò)敏等，但過(guò)敏原因往往難以確定。兒童及青少年較多見(jiàn)，男性較女性多見(jiàn)，起病前1～3周往往有上呼吸道感染史。
3、腸囊腫：
腸囊腫多發(fā)于成人，見(jiàn)于兒童和嬰兒，0%～90%為女性患者.臨床表現(xiàn)缺乏特異性，床上常因誤診而采取不當(dāng)?shù)闹委煷胧＋I(xiàn)報(bào)道最常見(jiàn)的是直腸局部的壓迫癥狀，有便秘,直腸充盈感，便時(shí)疼痛，便形狀改變等;可有尿道壓迫癥狀，尿痛，難產(chǎn)或坐骨神經(jīng)痛等。
4、腸梗阻：
腸梗阻(intestinal obstruction，ileus)指腸內(nèi)容物在腸道中通過(guò)受阻。為常見(jiàn)急腹癥，可因多種因素引起。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼則發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。當(dāng)然，如能及時(shí)診斷、積極治療大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，以致治愈。
二、慢性腸套疊則須與蛔蟲(chóng)腸梗阻及結(jié)腸腫瘤相鑒別。
1、蛔蟲(chóng)腸梗阻：
蛔蟲(chóng)外科病中以蛔蟲(chóng)腸梗阻(intestinal obstruction due to ascariasis)最常見(jiàn)，多因口服不足量驅(qū)蟲(chóng)藥(特別是山道年)及機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變?nèi)绨l(fā)熱、腹瀉等引起蛔蟲(chóng)聚集成團(tuán)而阻塞腸腔造成梗阻。阻塞部位以回腸末端最多見(jiàn)但可發(fā)生于小腸的任何部分。
2、結(jié)腸腫瘤：
是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃和食管癌，是大腸癌的最常見(jiàn)部分。 根據(jù)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)一部分腸癌，發(fā)生于直腸息肉或血吸蟲(chóng)病的基礎(chǔ)上;腸的慢性炎癥，有的能誘發(fā)癌變;高脂高蛋白飲食引起膽酸分泌增加，后者被腸內(nèi)厭氧菌分解為不飽和的多環(huán)烴，也可致癌。
小兒腸套疊的并發(fā)癥
可并發(fā)脫水，甚至休克、腹膜炎征象，兒童可并發(fā)于腫瘤、息肉、梅克爾憩室、蛔蟲(chóng)癥等。
梗阻時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患兒可能出現(xiàn)脫水及菌血癥，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速和發(fā)熱，偶見(jiàn)低血容量性或感染性休克。
一、腹膜炎：
1、簡(jiǎn)介：
由細(xì)菌感染，化學(xué)刺激或損傷所引起的外科常見(jiàn)的一種嚴(yán)重疾病。多數(shù)是繼發(fā)性腹膜炎，原于腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。
2、臨床表現(xiàn)：
腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張，以及惡心，嘔吐，發(fā)燒，白血球升高，嚴(yán)重時(shí)可致血壓下降和全身中毒性反應(yīng)，如未能及時(shí)治療可死于中毒性休克。
3、并發(fā)癥：
部分病人可并發(fā)盆腔膿腫，腸間膿腫、和膈下膿腫，髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等。
4、預(yù)防：
為此積極的預(yù)防腹膜炎的發(fā)生，發(fā)生后早期確診和清除病灶，是十分重要的。由于外科學(xué)的進(jìn)步，中國(guó)現(xiàn)腹膜炎的死亡率已大為降低。
二、小兒梅克爾憩室：
1、簡(jiǎn)介：
梅克爾憩室(Meckel diverticulum)又稱回腸遠(yuǎn)端憩室，是常見(jiàn)消化道畸形。當(dāng)發(fā)生炎癥、壞死穿孔、腸梗阻和出血等并發(fā)癥時(shí)，引起外科急腹癥而就診。
2、臨床診斷：
陣發(fā)性哭鬧或腹痛，伴惡性、嘔吐，甚者發(fā)熱、腹痛后排便、排氣減少或停止排便、排氣，伴有腸套疊者，可出現(xiàn)果醬樣血便，腹部觸及臘腸型腫塊，伴臍周壓疼。如果伴有腸扭轉(zhuǎn)或絞窄腸梗阻者，病情急劇惡化，有明顯水腫及電解質(zhì)紊亂，重者出現(xiàn)休克及腹膜炎。
小兒腸套疊的預(yù)防和治療方法
一、預(yù)防：
1、定期體檢：以達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。
2、做好隨訪：防止病情惡化。
3、增強(qiáng)體質(zhì)，提高自身免疫力：注意勞逸結(jié)合，多參加體育鍛煉，多進(jìn)食富含維生素的新鮮蔬果。
二、治療前：
應(yīng)該對(duì)該病癥狀和相關(guān)的禁忌進(jìn)行詳細(xì)的了解等。
小兒腸套疊的中醫(yī)治療
暫無(wú)有效的中醫(yī)療法和中藥的相關(guān)資料。
小兒腸套疊的西醫(yī)治療
一、期待療法：
少數(shù)腸套疊有自發(fā)復(fù)位的可能。可先觀察一段時(shí)間，再作其他處理。
二、空氣、鋇劑灌腸：
1、適應(yīng)癥：
全身情況良好，可即刻行空氣或液體(鋇劑)灌腸。空氣或液體(鋇劑)灌腸既是診斷也是復(fù)位方法。
2、禁忌癥：
膜炎、腸穿孔、敗血癥、可疑腸壞死等。癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，灌腸復(fù)位的可能性就越小，危險(xiǎn)性就越大。
3、優(yōu)勢(shì)：
較之鋇劑灌腸，空氣灌腸具有快速安全、操作更簡(jiǎn)單、并發(fā)癥更少、射線照射時(shí)間更短等優(yōu)點(diǎn)。因能夠準(zhǔn)確獲知灌腸壓力大小，故有更高成功率。目前國(guó)內(nèi)已普遍采用空氣灌腸復(fù)位法，復(fù)位成功率為75%～94%。
若首次復(fù)位不成功，可在麻醉下再行試灌。
復(fù)位成功后，一般需口服炭片，觀察其排出情況，并告之家長(zhǎng)，無(wú)論是灌腸還是手術(shù)，復(fù)位成功后均有復(fù)發(fā)可能。
4、并發(fā)癥：
穿孔是空氣灌腸最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。
一旦發(fā)生，應(yīng)立即在劍突與臍連線中點(diǎn)處插入一粗針頭，減張排氣，并行急診手術(shù)。
三、手術(shù)治療：
1、適應(yīng)癥：
果患兒已有休克或腹膜炎癥狀，或灌腸復(fù)位失敗，需行剖腹探查。
應(yīng)予胃腸減壓、靜脈輸液和預(yù)防性抗生素應(yīng)用等。
3、術(shù)中：
須探查是否存在誘發(fā)腸套的器質(zhì)性病變。
4、優(yōu)勢(shì)：
首次發(fā)病者比較，無(wú)手術(shù)治療史的復(fù)發(fā)腸套疊，灌腸復(fù)位成功率幾乎完全相同甚至略高。復(fù)發(fā)病人通常就診較早，癥狀較輕，僅表現(xiàn)為不適和煩躁。手術(shù)復(fù)位或行腸切除者較少?gòu)?fù)發(fā)。
5、注意事項(xiàng)：
腸套疊復(fù)發(fā)率為2%～20%，其中約1/3發(fā)生于首次發(fā)病當(dāng)天，大多數(shù)則在6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)者往往沒(méi)有固定套入部，同一病人可復(fù)發(fā)多次。
復(fù)發(fā)腸套疊應(yīng)考慮存在腸道病變可能。胸腹部手術(shù)術(shù)后均有繼發(fā)腸套疊可能。患兒術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)時(shí)，往往首先使人想到絞窄性腸梗阻，因此很少在再次探查術(shù)前明確腸套疊診斷。
大多術(shù)后腸套疊發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，平均10天左右。造影檢查有助于診斷，可表現(xiàn)為小腸梗阻。術(shù)后腸套疊多為回回型，需手術(shù)復(fù)位，但無(wú)需腸切除。
小兒腸套疊的護(hù)理
預(yù)后：
一般預(yù)后良好。
嬰幼兒原發(fā)性回結(jié)型腸套疊如能早期診斷，早期應(yīng)用灌腸復(fù)位均可治愈。
如病程超過(guò)1～2天尤其是已有嚴(yán)重脫水、中毒或休克等癥狀，多需手術(shù)復(fù)位或腸切除，其病死率顯著提高，達(dá)2%～5%。
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