中醫(yī)診斷學/問主訴和病史

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中醫(yī)診斷學

四診
- 問診
  - 問一般項目
  - 問主訴和病史
  - 問現在癥狀

（一）主訴

主訴是患者就診時陳述其感受最明顯或最痛苦的主要癥狀及其持續(xù)的時間。主訴通常是患者就診的主要原因，也是疾病的主要矛盾。準確的主訴可以幫助醫(yī)生判斷疾病的大致類別，病情的輕重緩急。并為調查、認識、分析、處理疾病提供重要線索，具有重要的診斷價值。

主訴包括不同時間出現的幾個癥狀時，則應按其癥狀發(fā)生的先后順序排列。一般主訴所包含的癥狀只能是一個或兩三個，不能過多。記錄主訴時，文字要準確、簡潔明了，不能繁鎖、籠統、含糊其詞；不能使用正式病名做為主訴；不能記錄疾病演變過程。

（二）現病史

現病史包括：疾?。ㄖ髟V所述的疾?。钠鸩≈醯骄驮\時病情演變與診察治療的全部過程，以及就診時的全部自覺癥狀。

起病情況：要詢問起病的環(huán)境與時間，自覺有否明顯的起病原因或誘因，是否有傳染病接觸史，起病的輕重緩急，疾病初起的癥狀及其部位、性質、持續(xù)時間及程度等。

病情演變過程：要按時間順序詢問從起病到就診時病情發(fā)展變化的主要情況，癥狀的性質、部位、程度有無明顯變化，其變化有無規(guī)律性，影響變化的原因或誘因是否存在，病情演變有無規(guī)律性，其總的趨勢如何？

診察治療過程：要詢問起病之初到就診前的整個過程中所作過的診斷與治療情況。疾病初起曾到何處就醫(yī)？作過何種檢查？檢查結果如何？診為何??？作何治療？服用何藥物，以及劑量、用法、時間、效果如何？有否出現其它不良反應等。以上都應重點扼要地加以記錄。

現在癥狀：要詢問這次就診的全部自覺癥狀，這是問診的主要內容，將另列于后詳述。

現病史，是整個疾病史的主要組成部分，了解現病史，可以幫助醫(yī)生分析病情，摸索疾病的規(guī)律，為確定診斷提供依據方面有著重要意義。問發(fā)病時間，往往可以判斷目前疾病的

性質是屬表還是屬里，是屬實，還是屬虛。問發(fā)病原因或誘因，?？赏茰y致病的病因與疾病的性質，如寒熱濕燥等。有傳染病接觸史，?？蔀槟承﹤魅静〉脑\斷提供依據，如白喉、麻診、痢疾等。問清疾病的演變過程，可以了解邪正斗爭的情況。對機體正氣的盛衰、預后的良惡等情況作出初步的判斷。問清疾病的診察治療過程，可為目前疾病診斷提供依據，為進一步提供線索，也是決定治療的重要參考。

（三）既往、生活、家族史

1.既往史

既往史包括既往健康狀況，曾患過何種主要疾?。ú话ㄖ髟V中所陳述的疾病），其診治的主要情況，現在是否痊愈，或留有何種后遺癥，是否患過傳染病。有無藥物或其它過敏史。對小兒還應注意詢問既往預防接種情況。既往的健康與患病情況常常與現患疾病有一定的聯系，可作為診斷現有疾病的參考。

2.生活史

生活史包括患者的生活習慣、經歷、飲食嗜好、勞逸起居、工作情況等。生活經歷，應詢問出生地、居住地及時間較長的生活地區(qū)，尤其是注意有地方病或傳染病流行的地區(qū)。還應詢問精神狀況如何，是否受到過較大精神刺激。并問其生活習慣，飲食嗜好，有無煙酒等其它嗜好。婦女應詢問月經及生育史。工作勞逸，應詢問勞動性質、強度、作息時間是否正常等。

生活史中的生活經歷、習慣、工作情況等社會因素對病人的疾病都可能有一定的影響，分析這些情況可為辨證論治提供一定的依據。飲食的嗜欲，?？蓪е?a href="/w/%E8%84%8F%E6%B0%94" title="臟氣">臟氣的偏勝偏衰。精神狀態(tài)的變化，常常是引起某些情志病的原因。過勞易傷腎，久逸易傷脾，起居失常，多擾動于心而出現各自的疾病反應。

3.家族病史

家族病史，是指患者直系親屬或者血緣關系較近的旁系親屬的患病情況，有否傳染性疾病或遺傳性疾病。許多傳染病的發(fā)生與生活密切接觸有關，如肺癆病等。有些遺傳性疾病則與血緣關系密切，如楊梅性病等。或近血緣結婚，而出現的體質衰弱、精神遲呆癥等。